心肌肌鈣蛋白I和心肌酶在背馱式肝移植術麻醉中的表達及意義分析

江朝秀 倪玉霞 彭勁松

廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧 530021

肝臟移植術是急性肝功能衰竭、終末期肝病和早期原發性肝癌患者最有效的治療措施[1]。擬施行肝移植手術的患者往往術前病理生理變化顯著，如終末期肝病患者肝功能嚴重受損，第Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ凝血因子及凝血酶原和纖維蛋白原缺乏，血小板減少或功能缺陷，導致凝血時間延長，在合并低蛋白血癥時造成大量體液進入腹腔形成腹水[2]。肝移植手術時間長，創傷大，出血多，圍術期血流動力學波動大。此外，其必須經歷一個特殊階段——無肝期以及開放后的缺血/再灌注損傷等，這些因素都會對心臟的灌注造成不良影響[3]。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）被公認為是反映心肌損傷的高敏感和高特異性的血清指標。本研究通過測定背馱式肝移植患者不同時點的cTnI、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）變化，探討肝移植手術圍術期的心肌損傷變化，以指導制訂更為合理的麻醉方法及監測管理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年1月～2013年1月行同種異體原位肝移植術的14例患者作為研究對象，其中男11例，女 3例；年齡（45.2±8.9）歲；乙肝肝硬化終末期 8例，肝硬化合并肝癌6例；ASAⅢ級；無其他重要臟器合并癥。外科手術均為同一組術者，手術方式均為背馱式肝移植。

1.2 麻醉方法

術前30 min肌內注射魯米那、阿托品。麻醉誘導采用TCI模式靜脈快速誘導，丙泊酚（英國阿斯利康公司）TCI血漿濃度為 3～4 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福藥業公司）TCI血漿濃度為3.5～4.5 ng/ml；意識消失后靜注順阿曲庫銨（上海醫藥東英藥業）0.2 mg/kg，人工輔助呼吸，待肌松藥起效后行氣管插管，接Ohmega麻醉機定容控制呼吸，調整呼吸參數，使ETCO2維持在35～45 mm Hg。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI輸注及復合七氟醚 1%～2%吸入，丙泊酚 2～4 μg/ml，瑞芬太尼 3～6 ng/ml，順阿曲庫銨 0.1 mg/（kg·h）微泵注射。無肝前期應用葡萄糖胰島素溶液，無肝前期后期應用甘露醇，無肝期應用多巴胺 3～5 μg/（kg·min），必要時用去甲腎上腺素 0.01～0.3 μg/（kg·min），5%碳酸氫鈉50 ml，然后根據血氣分析結果調整用量，開放前20 min靜脈注射0.75～1.0 g葡萄糖酸鈣，適當加快碳酸氫鈉的速度，開放時根據血壓酌情應用腎上腺素，整個麻醉過程根據血流動力學、血常規及血氣電解質分析結果調整輸液、輸血量及血管活性藥物，以維持內環境穩定，使血流動力學相對平穩。

1.3 監測指標

持續監測心電圖、心率、有創動脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、肺動脈壓等血流動力學指標，間斷監測心排出量、肺毛細血管楔壓，監測動脈血氣、電解質及血常規，持續監測體溫，記錄每小時尿量。

1.4 實驗方法

分別于麻醉后切皮時、阻斷門靜脈30 min、開放門靜脈30 min、術畢、術后24 h和術后48 h等6個時間點抽取靜脈血測定cTnI、CK和CK-MB。cTnI采用MEIA法，全自動DJ530型免疫發光儀（美國ABBOTT）測定（試劑對cTnI、cTnC及骨骼肌肌鈣蛋白無交叉反應性）。心肌酶采用比色法（日立7170型生化分析儀，試劑由德國Human公司提供）。

1.5 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

患者的手術時間為（8.1±1.6） h，無肝期為（82.5±27.3）min，麻醉經過均順利。所有患者均于術后12 h內清醒，24 h內拔管，無明顯躁動及精神癥狀。

2.2 不同時間點cTnI、CK和CK-MB水平的比較

開放門靜脈30 min、術畢時的cTnI水平顯著高于切皮 30 min，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后 24、48 h的cTnI水平與切皮時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；cTnI雖有波動但含量均在正常值范圍內。術后24、48 h的CK水平顯著高于切皮時，差異有統計學意義（P＜0.01）。開放門靜脈30 min、術畢時的CK-MB水平顯著高于切皮時，差異有統計學意義（P＜0.05），而且數據均大于正常值；術后24、48 h的CKMB水平與切皮時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 不同時間點cTnI、CK和CK-MB水平的比較（±s）

表1 不同時間點cTnI、CK和CK-MB水平的比較（±s）

與切皮時比較，*P＜0.05，#P＜0.01

項目 切皮時 阻斷門靜脈30 min 開放門靜脈30 min 術畢 術后24 h 術后48 h cTnI（ng/ml）CK（U/L）CK-MB（U/L）0.028±0.016 99.22±58.78 7.89±5.18 0.031±0.016 225.70±118.75 12.7±6.17 0.105±0.083*180.40±75.76 38.80±19.80*0.109±0.010*253.56±131.96 49.202±5.04*0.051±0.024 1562.78±975.59#14.13±9.83 0.042±0.014 710.83±452.69#11.4±35.91

2.3 不良反應發生情況

14例患者術中心電監護無明顯心肌缺血改變，術后48 h隨訪無心臟不良并發癥。

3 討論

cTnI是一種心肌收縮調節蛋白，僅定位于心肌中，骨骼肌等肌組織中不存在，有明顯特異性。在健康人血清中，cTnI濃度很低，但是當心肌缺血或損傷時，cTnI在2～4 h內可釋放入血循環，致使血清中濃度升高，其診斷學的敏感性和特異性，可作為心肌損傷和各種心肌保護措施的評價指標[4-5]。

CK、CK-MB心肌酶是檢測心肌損傷的常用指標，但這些酶并非心臟所獨有，還存在于骨骼肌、平滑肌等組織中，除心肌損傷外，組織的損傷、電擊復律、溶血、胸部創傷等均可使這些酶不同程度地升高，并在循環中存在一定時間。此外，低溫、血流動力學變化也可使CK-MB水平增高，使其對心肌損傷的特異性降低[6]。

本研究結果顯示，cTnI水平在開放門靜脈和術畢時升高，術后24 h逐漸下降；CK水平在術后24、48 h顯著升高，48 h有下降趨勢；CK-MB水平在開放門靜脈和術畢顯著升高但術后24 h逐漸減低。cTnI和CK-MB的升高趨勢一致，但cTnI仍在正常范圍時CK-MB已經達到心肌損害診斷標準，而CK的升高比較滯后，升高的幅度也大。14例患者術中心電監護無明顯心肌缺血改變，術后48 h隨訪無心臟不良并發癥，提示cTnI指標比較準確可靠，CK、CK-MB的特異性不高，以CK尤為明顯，心肌損傷準確率很低。本研究結果與許建剛等[7]的經典非轉流原位肝移植結果相似。

經典非轉流原位肝移植需要阻斷受體下腔靜脈，使受體下肢和盆腔等部位的靜脈血回流受阻，但長時間的阻斷會導致新肝再灌注時出現心律失常、低血壓、心動過緩、酸中毒、高鉀血癥等癥狀，以上因素均可造成一定程度的心肌損傷。背馱式原位肝移植手術僅夾閉部分腔靜脈，相對于經典非轉流原位肝移植手術以及體外門靜脈-股靜脈轉流原位肝移植手術完全阻斷腔靜脈而言，其血流動力學的波動較小，但變化仍較劇烈[8-9]。新肝循環再灌注時，同樣也可出現上述心律失常癥狀，為了對抗短暫循環抑制常使用血管活性藥物[10-12]。此外，手術創傷、大量輸血、凝血和抗凝功能的失衡可導致冠脈血栓形成，進而導致心肌損傷[13]。以上這些均可使心肌的損傷加重，這就需要心肌敏感監測指標，對心臟的情況進行早期評估和處理。本研究結果顯示，新肝期的cTnI水平顯著高于手術開始時，但術畢逐漸減低，若在無肝期和新肝期不注意保護，則心臟功能可能會導致不可逆的損害。整個麻醉期維持血流動力學的相對穩定，及時糾正高鉀、低鈣、酸中毒；無肝期輸液適當，避免過量；避免預防開放血管后心臟過度負荷；新肝期維持右心功能，必要時使用硝酸甘油，降低肺動脈壓等對于維護心功能都非常重要[14]。有研究顯示，應用烏司他丁可降低原位肝移植術中患者的血漿cTnI濃度[15]。

綜上所述，無肝期血流動力學穩定和門靜脈開放的平穩過渡，是肝移植心肌保護的重要前提，可同時給予擴張冠狀動脈藥物和心肌能量藥物。

[1]鄭樹森，梁廷波.肝移植的適應證[J].臨床外科雜志，2002，10（6）：327-328.

[2]杜斌，王曉薇，Victor W Xia，等.不同MELD評分患者術前臨床特征及MELD評分對肝移植術中循環調控的影響[J].昆明醫學院學報，2009，30（4）：17-21.

[3]喬輝.原位肝移植術中血流動力學的監測與管理[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（8）：814-816.

[4]王萍，房秀生.心肌肌鈣蛋白I對體外循環期間心肌損傷的判斷價值[J].中華麻醉學雜志，2000，20（4）：265-267.

[5]AdamsJE，Bodor GS，Davila-Roman VG，et al.Cardiac troponin I.A marker with high specificity for cardiac injury[J].Circulation，1993，88（1）：101-106.

[6]王廣，于洪偉.心肌鈣蛋白I與肌酸激酶MB同功酶對急性心肌梗死診斷的測定比較及其臨床意義[J].中國現代藥物應用，2010，4（2）：29-30.

[7]許建剛，高春霖，杜洪印，等.肝移植圍術期肌酐蛋白I和肌酸磷酸激酶的變化[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（43）：8779.

[8]Vieira de Melo PS，Miranda LE，Batista LL，et al.Orthotopic liver transplantation without venovenous bypass using the conventional and piggyback techniques[J].Transplant Proc，2011，43（4）：1327-1333.

[9]王維偉，陳國勇，孫建軍，等.經典式肝移植與背馱式肝移植手術的回顧性分析[J].中華臨床醫師雜志·電子版，2014，8（8）：1397-1401.

[10]董輝，范延紅，張維，等.原位肝移植麻醉中不同階段血流動力學特點及處理方法[J].中國傷殘醫學，2013，21（2）：11-13.

[11]謝曉華，劉振華，陳雯，等.老年肝移植圍手術期并發癥的發生與防治——附4例臨床病例報告[J].中華保健醫學雜志，2009，11（6）：429-432.

[12]朱新運，楊吉武，李保安，等.背馱式原位肝移植患者血流動力學和氧動力學及處理[J].海南醫學，2007，18（2）：55-56.

[13]Planinsic RM，Nicolau-Raducu R，Eghtesad B，et al.Diagnosis and treatment of intracardiac thrombosis during orthotopic liver transplantation[J].Anesth Analg，2004，99（2）：353-356.

[14]劉德昭，黑子清，羅剛健，等.原位肝移植術圍術期血流動力學變化與心肌損害的關系[J].中國臨床康復，2005，9（42）：53-55.

[15]宋志冰，趙林林，王韜普，等.烏司他丁對原位肝移植手術患者血漿心肌鈣蛋白I的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：29-32.