復合輔酶聯合二丁酰環磷腺苷鈣治療非S T段抬高性心肌梗死的效果觀察

厲永征 張清峰

山東省棗莊市市中區人民醫院內二科，山東棗莊 277100

急性心肌梗死（AMI）患者存在心肌缺血引起的 心肌代謝改變，在心肌缺血或心肌損傷等情況下，非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者住院期間病死率雖較ST段抬高性心肌梗死低，但其再梗死率、心絞痛再發生率和遠期病死率都較高。研究[1-4]顯示，此類患者常合并糖尿病和腎功能不全等多種疾病，其血管病變較重，合并血漿炎性因子升高，存在心肌代謝改變，可在應用傳統的抗血小板聚集、抗凝、調脂等多項治療方法基礎上，通過調節心肌能量代謝以達到減少心肌細胞壞死，保護心肌收縮功能及改善預后的效果[5]。復合輔酶和二丁酰環磷腺苷鈣均為調節心肌代謝類藥物，作用機制不同但均具有保護心肌作用[6-9]。復合輔酶直接作用于心肌細胞，并參與三羧酸循環、細胞呼吸和氧化磷酸化。二丁酰環磷腺苷鈣能通過激活果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，增加心肌細胞內三磷酸腺苷和磷酸肌酸的濃度，促進細胞外鉀離子內流，阻止鈣內流，有益于缺血細胞能量代謝和促進葡萄糖的利用。鑒于復合輔酶和二丁酰環磷腺苷鈣均為冠心病臨床常用藥物[10-13]，在治療心肌缺血方面有互補作用，但目前尚無兩者聯合應用的研究。本研究旨在觀察復合輔酶聯合二丁酰環磷腺苷鈣對NSTEMI患者損傷心肌的保護效果及對心臟功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～12月棗莊市市中區人民醫院心血管內科明確診斷為NSTEMI住院患者60例，采用單雙日法隨機分為對照組和治療組。其中治療組30例，男 20 例，女 10 例；年齡 65～85 歲，平均（72.3±8.3）歲，合并高血壓病16例，糖尿病12例，高脂血癥14例，繼往心肌梗死病史6例，梗死后心絞痛5例；對照組30例，男22例，女8例；年齡64～83歲，平均（71.7±7.5）歲，合并高血壓病 15 例，糖尿病 13 例，高脂血癥15例，繼往心肌梗死病史6例，梗死后心絞痛4例。兩組在一般資料和合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組應用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等治療，治療組在對照組基礎上加用注射用復合輔酶（北京雙鷺藥業有限公司，批號1210023），含輔酶A 200 U，輔酶Ⅰ 0.2 mg，還原型谷胱甘肽等生物活性物質，二丁酰環磷腺苷鈣（上海第一生化藥業有限公司，批號1211021）40 mg分別加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，1次/d，療程為2周。

1.3 檢測指標及方法

自發病開始時每2天取血測CK-MB、cTnI 1次，直至住院2周，記錄CK-MB、cTnI動態變化，比較CK-MB、cTnI峰值和達到峰值的時間。檢測治療前及治療后2周高敏C反應蛋白（hs-CRP）、腦納肽（BNP）的變化。CK-MB、cTnI的測定采用免疫熒光法測定，試劑盒由美國Biosite Incorporated公司提供。hs-CRP測定采用酶聯免疫吸附法（ELISA），hs-CRP檢測試劑盒為芬蘭Orion Diagnostica公司提供。BNP測量采用ELISA，試劑盒由美國Biosite Incorporated公司提供，正常參考值為0～100 ng/L。左室功能測定：治療前及住院后2周用美國GE公司 Vivid 7 Dimension超聲心動圖儀測定LVEF及左室舒張末期內徑（LVEDD）。對結果指標進行分析，以評價復合輔酶聯合二丁酰環磷腺苷鈣聯合應用對NSTEMI患者的輔助治療作用。

1.4 統計學方法

采用SAS 9.1統計軟件對數據進行分析，計量資料采用兩樣本t檢驗，重復測量計量資料組間比較用重復測量方差分析F檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者cTnI、CK-MB的比較

治療組CK-MB達峰時間較對照組提前1 d；cTnI、CK-MB較對照組降低幅度更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）（表 1）。

表 1 兩組患者 cTnI、CK-MB 的比較（ng/ml，±s）

表 1 兩組患者 cTnI、CK-MB 的比較（ng/ml，±s）

組別 cTnI CK-MB治療組第1天第3天第5天第7天第9天第11天第13天對照組第1天第3天第5天第7天第9天第11天第13天F值P值4.56±1.53 16.24±2.02 11.37±1.63 6.65±1.58 3.32±1.16 1.39±0.47 1.21±0.43 9.73±3.26 19.49±3.72 14.27±2.53 9.68±1.84 7.92±1.86 4.42±1.04 2.28±0.65 4.49±1.68 16.73±2.46 14.54±1.73 9.46±1.54 7.28±1.47 3.84±1.36 2.43±1.05 8.26 0.0354 9.98±3.19 18.35±2.82 18.90±1.96 14.53±1.75 8.74±1.65 5.02±1.73 3.66±1.28 4.57 0.0492

2.2 兩組患者hs-CRP及BNP變化的比較

治療組hs-CRP、BNP濃度較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

2.3 兩組患者LVEF、LVEDD的比較

治療組LVEF較對照組增加，LVEDD較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）（表 3）。

表2 兩組患者hs-CRP及BNP變化的比較（±s）

組別 hs-CRP（mg/L） BNP（pg/ml）治療組入院時入院14 d對照組入院時入院14 d F值P值86.90±12.66 6.04±3.12 554.88±216.34 105.59±44.38 92.36±13.43 18.35±8.43 11.05 0.029 610.35±205.27 236.27±88.51 4.53 0.044

表3 兩組患者LVEF、LVEDD的比較（±s）

組別 LVEF（%） LVEDD（mm）治療組入院時入院14 d對照組入院時入院14 d F值P值39.54±5.67 48.98±4.46 55.43±4.58 48.58±3.75 38.84±5.29 44.63±6.08 7.03 0.033 54.86±3.86 53.57±4.03 6.05 0.038

3 討論

AMI治療的目的是盡早恢復血運以挽救瀕臨壞死的心肌，達到限制AMI范圍，盡量保護心室功能[14]。注射用復合輔酶主要成分為輔酶A、輔酶Ⅰ、還原型谷胱甘肽等，是人體內乙酰化反應、氧化還原反應和能量代謝多種重要酶的輔酶，對人體葡萄糖、氨基酸、脂肪酸三大基本物質和能量代謝起重要作用[15]。還原型谷胱甘肽能對抗缺血心肌產生的大量氧自由基，明顯減少心肌梗死面積。二丁酰環磷腺苷鈣是一種蛋白激酶激活劑，能同時激活蛋白激酶A和蛋白激酶C，催化人體內最基本的生化反應——氧化磷酸化反應和三羧酸循環，使大多數細胞內蛋白質和酶類產生活性，同時產生大量ATP，改善細胞和能量代謝，從而促進心肌細胞修復、改善心肌細胞功能。

本文研究結果表明，復合輔酶聯合二丁酰環磷腺苷鈣可明顯降低CK-MB及cTnI的濃度，并使CK-MB峰值提前出現，差異有統計學意義（P<0.05）；可促進梗死心肌的康復，降低hs-CRP濃度，差異有統計學意義（P<0.05），說明聯合治療可明顯降低心血管炎性因子釋放，促進損傷的血管內皮修復。BNP是反映早期心功能受損的敏感指標。BNP對心力衰竭的早期診斷及心功能分級臨床價值已得到證實[16]，本研究中BNP及超聲心動圖動態觀察結果比較，差異有統計學意義（P<0.05），證明復合輔酶與二丁酰環磷腺苷鈣聯合治療有利于梗死后心肌細胞功能恢復，減少心肌梗死后臨床事件的發生。

復合輔酶與二丁酰環磷腺苷鈣聯合應用后增強保護心肌作用的機制，可能與以下方面有關：復合輔酶含多種細胞能量代謝所必需的酶，參與機體內氧化還原反應和調節細胞膜糖蛋白表達，保護細胞免受重金屬鉻鹽誘導的血紅蛋白氧化和過氧化損傷；還原型谷胱甘肽能對抗缺血心肌產生的大量氧自由基，降低血管炎性因子的釋放，保護損傷的血管內皮。二丁酰環磷腺苷鈣能通過激活果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，增加細胞內三磷酸腺苷和磷酸肌酸的濃度，促進細胞外鉀離子內流，阻止鈣內流，有益于缺血細胞能量代謝和促進葡萄糖的利用，保護心肌。兩者聯合應用可對抗缺氧缺血，抑制心肌脂肪酸的β－氧化，促進葡萄糖有氧氧化，抑制缺氧細胞的線粒體受損，促進產生ATP，提供心肌細胞工作所需能量，維持心肌細胞收縮功能；兩者通過清除氧自由基，對心肌細胞起到保護作用，能明顯改善缺血性心臟病的缺血；通過促進抑制血管炎性反應，降低hs-CRP濃度，從而修復損傷血管內皮；降低炎性因子的釋放，保護缺血、缺氧和再灌注損傷的心肌細胞。

綜上所述，兩種藥物聯合應用治療NSTEMI患者，可促進心肌酶及心肌損傷標志物hs-CRP、BNP濃度盡快降低，減少心肌壞死面積，恢復心肌功能，提高患者生活質量，在臨床應用中有較為廣闊的前景。

[1]Braunwald E，Anman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：970-1062.

[2]簡芳.非ST段抬高性心肌梗死與ST段抬高性心肌梗死的臨床特征分析[J].中國醫藥導刊，2012，14（7）：1164-1165.

[3]王萍萍，楊彤，趙軍，等.非ST段抬高性心肌梗死與ST段抬高性心肌梗死的臨床特征分析[J].中國老年學雜志，2011，31（4）：1117-1119.

[4]Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：671-719.

[5]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

[6]侯圣貴.注射用復合輔酶的藥理作用和臨床應用[J].齊魯藥事，2006，25（7）：434-435.

[7]秦榜勇，余志豪，高振宇，等.注射用復合輔酶對體外循環缺血心肌的保護作用[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（1）：46-47.

[8]劉勇，趙琦峰.注射用復合輔酶對體外循環心肌的保護作用[J].中國現代醫生，2012，50（26）：74-76.

[9]石佳，薛慶華，袁素，等.復合輔酶對冠心病患者圍術期心肌保護和肝臟保護作用的研究[J].心肺血管病雜志，2010，29（5）：371-373.

[10]王香芬，姚金朋.左卡尼汀聯合復合輔酶治療充血性心力衰竭臨床療效[J].中國醫藥導報，2012，4（9）：103-104.

[11]于安石.倍他樂克和二丁酰環磷腺苷在急性心肌梗死溶栓治療中的應用[J].中國醫學工程，2014，22（2）：69.

[12]張仁有.二丁酰環磷腺苷鈣應用的臨床觀察[J].山西醫藥雜志，2004，33（9）：754.

[13]鄭義，王樹樓.倍他樂克和二丁酰環磷腺苷在急性心肌梗死溶栓治療中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，20（10）：26-27.

[14]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經皮冠狀動脈介入治療指南（2009）[J].中華心血管病雜志，2009，37（1）：4-25.

[15]Fernandes MA，Geraldes CF，Oliveira CR，et al.Effect of NADH and H2O2or chromate-induce human erythrocytes hemoglobin oxidation and prooxidation[J].Ecotoxicol Environ Saf，2000，47（7）：39-42.

[16]Dao Q，Krishnaswamy P，Kazanegra R，et al.Utility of B-natriuretic peptide （BNP）in the diagnosis of congestive heart in an urgent care setting[J].J Am Coll Cardiol，2001，37（6）：379-385.