公立醫院改革，首要的是落實政府辦醫責任

朱杰

4月1日，中央全面深化改革領導小組舉行第十一次會議，審議通過了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》等5項改革方案。這是負責改革總體設計、統籌協調、整體推進、督促落實的中央深改小組通過的第一份衛生領域改革方案，這項“第一”凸現了公立醫院改革在深化醫藥衛生體制改革中的地位。

2009年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著我國啟動全面推進醫改工作的進程。醫改已經改了6年，在取得成績的同時，主管部門也清醒地認識到成績只是初步的、階段性的、局部的，越改碰到的深層次矛盾和問題越多，難度也越大。改革過程中，作為醫療服務體系主體的公立醫院，逐漸成為矛盾問題叢生、社會不滿集中的領域。城市公立醫院改革方案從堅持公立醫院公益性、構建分級診療就醫格局、重點推進公立醫院管理體制等領域改革、落實政府辦醫責任四個方面指明了改革的方向。其實，城市公立醫院改革的“牛鼻子”是政府，改革首要的是落實政府辦醫責任，包括領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。

公立醫院不公益，公立醫院只逐利，受到許多人的詬病。理論上，既然是公立醫院，就應當是政府養活醫院。實際上，原衛生部副部長黃潔夫講過，我國的公立醫院93%的收入都是從市場上，也就是從患者身上賺取的;按照承擔國家醫改辦職能的國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年的說法，政府對公立醫院的平均投入僅占醫院實際支出的6%-7%。因此，如果公立醫院不逐利，醫院就開不下去，發不了工資，更何談發展。正是趨利，才會有醫院院長考核科室、科室主任考核醫生、考核指標層層下達，才會有大醫院越造越大、業務量越做越多，醫院收入越來越高。近年來，各地在廣泛推行取消醫院藥價加成，破除以藥養醫，減少醫療費用。取消藥價加成，醫院收入少了一塊，是否以其他途徑及時補上呢？湖南省規定，縣級公立醫院改革突破口是取消15%醫藥加成，醫院減少的收入，10%由政府財政補償，其余的主要靠醫院自行調整醫療服務價格、提高效益來彌補。也就是說，還是要醫院自己謀利來補這個缺口，醫藥豈能不逐利？

三級醫院人滿為患，無論大病小病都往大醫院跑，排隊時間遠大于就診時間，也廣受批評。理論上，政府應該賦予不同類型醫院不同的醫療功能，發揮不同的作用：三級醫院在危重急癥和疑難病癥診療、醫學教育科研等方面發揮骨干作用，一、二級醫院重在常見病、慢性病等病種診療。這樣，構建分級診療機制，不同類型醫院間實現雙向轉診，通俗地講就是一、二級醫院首診，看不了的疑難病癥向三級醫院轉診，三級醫院基本治愈的轉入一、二級醫院康復。實際上，現在醫療行為的最大特點是無序流動，拿著“一卡通”隨意選擇醫院。大醫院水平高，患者愿意去，醫院也愿意做大業務，增加收入。一、二級醫院水平低，配藥受限制，患者不愿意去。這樣，大醫院病人越來越多，診療水平越來越高，一、二級醫院病人越來越少，診療水平越來越低。不能責怪患者為什么不下沉到基層，因為看不好病，配不到好藥，就算比大醫院便宜一點、方便許多也不去。

改革公立醫院管理體制、建立公立醫院運行新機制、強化醫保支付和監控作用、建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度、構建各類醫療機構協同發展的服務體系、加快推進醫療衛生信息化建設等改革方案中明確需要大膽探索、積極創新的改革項目，也都與落實政府辦醫責任息息相關。近期，與中央深改小組通過城市公立醫院改革方案同樣引人關注的“重慶醫改”事件，從另一個側面印證了政府落實責任的急迫性、艱巨性、復雜性、系統性。

中央深改小組強調，要立足我國國情，加快推進改革試點，盡快形成可復制可推廣的經驗。我們期待著指導意見及其配套文件、政策的公布和實施，我們見證著李克強總理在去年政府工作報告中提到的“我們一定要堅定不移推進醫改，用中國式辦法解決好這個世界性難題”！ （作者系市人大教科文衛委辦公室干部）