建立醫療服務市場聲譽機制與轉變政府職能

摘要：市場聲譽可以形成一種有效的激勵機制，防止醫療服務供給者利用信息不對稱誘導需求，損害患者利益。但在政府主導的醫療服務供給體制中，市場聲譽的獲得往往來自于政府而非市場，這不但無法實現市場聲譽機制所具有的激勵約束作用，而且會阻礙市場聲譽機制的形成，造成我國醫療服務市場聲譽機制的缺失。因此，要建立醫療服務市場聲譽機制，政府職能必須從“干預”市場轉變為“協助”市場。

關鍵詞：市場聲譽;醫療服務;聲譽機制;政府職能;干預;協助

中圖分類號：R197文獻標志碼：A文章編號：1002-7408（2015）04-0017-03

基金項目：第三軍醫大學人文社科基金資助項目“醫療改革中的政府職能轉變研究”（2013XRW05）。

作者簡介：薛大東（1980-），男，成都人，第三軍醫大學人文社科學院講師，經濟學博士，主要研究方向：公司金融、衛生經濟學。

“過度醫療”是一個長期困擾我國醫療衛生改革的難題，它根源于醫療領域的信息不對稱，并被作為醫療市場失靈和政府干預的依據。然而現實卻是在政府干預的醫療供給體制中，“過度醫療”非但沒有減少反而異常普遍。這不禁引發了人們一個思考：在信息嚴重不對稱的醫療服務領域，政府干預真能解決問題嗎？進一步，市場真的完全“失靈”而無法約束這些行為嗎？在市場經濟中，聲譽是企業重要的無形資產之一，其通常來源于日常行為的積淀，比如良好的服務、過硬的質量等，并經由消費者口碑的傳播而最終形成。在市場競爭中，企業往往視聲譽如生命。那么，在醫療服務領域中，建立市場聲譽機制是否是一條約束“過度醫療”行為的有效途徑？如果答案是肯定的，這個機制又該如何建立呢？本文擬對此略作分析。

一、醫療服務市場聲譽機制與信息不對稱下的激勵問題

事實上自亞當·斯密開始，經濟學一直把聲譽作為保證契約誠實執行的重要機制。隨著激勵理論的深入發展，經濟學將動態博弈理論引入委托代理關系的研究中，從理論上論證了在多次重復博弈代理關系的情況下，聲譽等隱性激勵機制能夠發揮激勵代理人的作用。[1]Kreps與Wilson（1982）、[2]Kreps等（1982）、[3]Fama（1980）[4]等人均指出，在多次重復交易中，經營者基于由此而來的長遠預期收益，都非常在意聲譽，從而提供更加優質的勞動。

醫療服務市場雖不一定具備多次重復博弈的特征，但聲譽機制仍然可以發揮重要作用。Kandori（1992）[5]論證了盡管在一個社會中，不同經濟主體之間的交易次數非常有限，但是如果存在信息傳播機制能夠及時將交易者的欺詐行為傳遞給其他相關成員，并由他們對欺詐者實施懲罰，同樣可以促使交易者有激勵維持誠實的聲譽。換言之，聲譽機制的有效運行不僅可以通過“個人實施”（即欺詐受害者本人對欺詐者的懲罰，這需要多次重復博弈）來實現，還可以通過“社會實施”（即由其他相關成員而非被欺詐者本人對欺詐者實施懲罰）來實現。因此，即使在不一定具備多次重復博弈特征的醫療服務市場中，只要患者的使用體驗能夠傳播給其他消費者（比如口耳相傳，網絡評論等），進而引起病源的增加或減少，那么聲譽機制就可對醫療服務提供者產生激勵或懲罰作用，大大減少其因信息不對稱而導致的道德風險問題。

從博弈論角度看，市場聲譽能夠化解醫療市場信息不對稱問題的根本原因在于，它可以對醫療服務提供者的道德風險行為產生可置信的威脅。患者在接受醫療服務的同時，也獲得了對醫療服務提供者進行評價并影響其聲譽的權力。醫療服務提供者的聲譽被作為一種抵押品授予給了患者，使得患者對醫療服務提供者的道德風險行為擁有“反制手段”。如果聲譽機制因某些原因而缺失或者受到壓制，那么面對擁有信息優勢的醫療服務提供者，以及那些難以核實和舉證的利益損害，患者將毫無“還手之力”。

歸納起來，在不受政府干預的市場環境下，聲譽可以同時起到兩方面作用：一是降低部分信息成本，包括醫療服務提供者的廣告費用和患者的搜尋費用;二是更為重要的，聲譽成為醫療服務供給者給予患者的信用抵押品，降低了患者面臨的違約風險，進而有利于收取更高價格（即患者的風險貼水降低）。一旦失去聲譽這種無形資產，醫療服務供給者的未來收益必然減少。因此，市場聲譽可以形成一種有效的激勵機制：醫療服務供給者不會利用損害自己聲譽的道德風險行為來獲取短期利益，而是會通過提高質量、優化服務來建立、保護和增加自己的聲譽資產，以便獲得更多穩定而長久的收入。而對患者而言，聲譽機制保證了其免受“過度醫療”帶來的金錢和健康損失。這顯然是一種帕累托改進。

二、政府干預與我國醫療服務市場聲譽機制的缺失

在我國，醫療服務供給領域由政府主導，聲譽的來源不是市場而是政府的評審。如此形成的聲譽不但無法實現市場聲譽機制所具有的激勵約束作用，還會阻礙市場聲譽機制的形成，造成我國醫療服務市場聲譽機制的缺失。

首先，我國醫療服務領域的聲譽資產主要建立在政府信用和政策支持的基礎上。由于一直以來對市場機制及“市場失靈”的疑慮，政府對醫療服務領域的干預很多，包括醫院聲譽的建立問題。在我國，醫院聲譽是與其等級相聯系的：政府的醫療機構等級評審制度根據醫療水平及設施條件等將醫院劃分為三級九等，并且不同級別醫院享受的政策完全不同。高等級醫院不僅可以購置更加高端的設備，享有更多的科研項目資源，而且還意味著更大的職業發展平臺，能吸引來更多的醫療人才。故在患者心目中，醫院的醫療質量是與醫院等級劃上等號的，等級越高，病源越多。因此，醫院的等級構成了醫院聲譽最重要的組成部分，而這個聲譽資產源于政府，患者對高等級醫院的信任主要建立在政府的信用以及政府政策的差別對待上。

其次，政府行政授予的聲譽無法取代市場聲譽機制的作用。第一，對于不可核實質量的服務內容，政府無法有效衡量，只能依靠消費者親身體驗。眾所周知，醫學不是一門嚴格的科學而是一門不嚴格的藝術。醫生的經驗、風格、判斷千差萬別，醫生在醫學允許范圍內的自主權很大，在這個范圍內無論他怎么選擇都是合法的，這是政府所無法監管到的。事實上，容易觀測或者說能夠標準化的項目在醫學上是要求很低的項目。[6]政府的審核監督只能取得低標準的效果，而服務質量、減少道德風險等更高要求則無法審核與監管。因此，雖然醫療機構等級評審制度的初衷是為促進醫院發展、提高質量，但實際上卻逼迫醫院、醫生做了大量醫療以外事情，精力大量分散于設備、規模等可觀測的考核指標上。第二，政府行政授予的聲譽無法成為醫院給予患者的信用抵押品。政府行政授予的聲譽不受患者評價的影響，而政府評審完之后實際上也很少再去持續監管質量，更不用說那些不可核實質量的情況。再加之，政府評審往往是多年一次：我國醫院等級評審啟動于1989年，由于存在過于看重規模和硬件等問題，1998年被暫停，2011年才重啟。于是，行政化的聲譽資產一旦擁有便多年不變，即使醫院實際服務質量下降，在相當時間內也不會導致醫院等級降低。因此，政府行政授予的聲譽無法成為醫療服務供給者給予患者的抵押品，并降低患者面臨的信用風險，自然也無法對醫療服務供給者產生持續的激勵或懲罰作用。第三，不同于市場聲譽機制，行政授予聲譽的制度容易滋生尋租空間。與其他所有行業一樣，政府評級必然創造設租和尋租的空間。衛生部《醫院分級管理辦法》明確規定，醫療收費應與醫院級別掛鉤，級別不同，門診掛號、住院床位收費等都應有所不同，以適當拉開檔次。因此只要晉級，收費標準就可以更高，這其中巨大的利益導致醫院不斷提高級別的過程往往演變為一個不斷尋租的過程。事實證明了這一推斷：2012年6月25日衛生部下發《關于規范醫院評審工作的通知》要求開展評審“回頭看”，2011年后新增的240多家三甲醫院被視為無效，其原因就是這240多家醫院中，一半左右是縣級醫院，甚至鄉鎮衛生院也掛上了“三甲”，暴露了等級醫院評審中的混亂。客觀講，這種現象的出現的確是符合當事人經濟理性的，因為對醫院而言，向政府尋租來提高等級顯然比其他方式更直接、更快捷，而醫院尋租的成本最終自然還是會通過“過度醫療”等手段轉嫁到患者的身上。

最后，醫療服務市場聲譽機制無法在行政主導的體制下建立起來。由于我國現行的醫療服務供給體制完全由政府主導，醫療機構聲譽亦通過行政評審和政策支持的方式建立，這樣市場形成的聲譽就失去價值。當市場聲譽沒有價值的時候，就沒有人在意市場聲譽的建立、增加和維護，市場聲譽機制也就不可能出現。此時，醫院和醫生最在意的不是患者的感受和口碑，而是上級行政部門對他們的評價和看法，因為向行政部門設置的標準靠攏，或者直接向其尋租，才是在行政主導的體制下取得聲譽資產的最有效途徑。有了更高的評級，病源自有保證，患者的體驗和口碑無足輕重（除非出現醫療事故等極端事件）。在這樣的背景下，犧牲患者利益去實現自身收益最大化這種看似“短視”的行為的確是醫生或醫療機構的一個理性選擇。由此可以解釋過度醫療、過度檢查等現象為何如此普遍。當然必須指出的是，醫療服務的政府定價過低也是誘發大處方、大檢查的重要原因，限于主題，對此不再贅述。

綜上所述，行政主導的醫療服務評價體制削弱了醫療服務提供者通過約束道德風險行為樹立聲譽的動力。在市場化聲譽機制缺失的情況下，醫療服務領域的道德風險行為更加泛濫，使人們誤以為是市場“失靈”，進而要求更多的政府干預，進一步壓制了形成市場聲譽機制的環境，形成惡性循環。

三、醫療服務市場聲譽機制的建立與政府職能的轉變

政府在醫療服務市場聲譽機制的建立過程中應該扮演什么角色、發揮什么功能呢？這需要從兩方面來看。

首先，政府應該逐步取消對醫療服務市場進行的各種行政干預。這里的“干預”是指，對市場能做的事情，政府卻包辦代替、逆市場而行。一些觀點認為，醫療服務是公共物品，自然是政府干預的范疇。但實際上，除部分傳染病等公共衛生問題之外，絕大部分醫療服務的消費既具有競爭性又具有排他性，是清清楚楚的私人物品，應是市場調節的范疇。計量研究[7][8]也表明，在美國這樣一個發達、成熟的市場經濟中，醫療領域的供給誘導需求幾乎不存在，即使存在也很微弱。這也意味著市場可以演化出各種有效機制約束醫療服務提供者。而在我國醫療服務領域，市場化的聲譽機制之所以無法建立，正是由于政府的行政干預對其造成了擠出。因此，建立我國醫療服務市場聲譽機制的前提就是政府職能的轉變，從直接干預的角色上完全退出。

其次，政府職能應該轉變為協助建立醫療服務市場聲譽機制。反對干預市場不等于無政府主義，政府可以在協助市場方面發揮它的作用。這里的“協助”是指政府順市場而為，并幫助市場機制的運行降低成本。前已述及，

在不一定具備多次重復博弈特征的醫療服務市場中，聲譽機制要發揮作用的重要條件是患者的使用體驗能夠傳播給其他消費者。該過程若靠市場自然演化則可能需要一定時間，政府可以協助降低這種時間成本。因此，促進患者真實使用體驗的傳播就可成為政府轉變職能、協助市場建立聲譽機制的切入點。在信息化時代的今天，這一工作的可行性已經變得非常強。比如，借鑒電子商務的做法，建立醫療服務評價網站，讓患者給醫院和醫生打分、寫評論，甚至可以直接委托成熟的互聯網企業來完成這些工作;政府只對患者身份的真實性和醫院醫生的資質進行監管，對弄虛作假者用法律或行政手段進行懲處，維護市場環境。同時，傳統的醫院評級考核也不必全部取消，但應當轉變內容和性質：只公布客觀數據，不劃等級、不搞差別政策;允許相互競爭的各種民間機構和企業據此對醫院評級打分，等等。在參考充分信息的基礎上，讓患者自行做出就醫選擇。醫院和醫生在病源流失的壓力下自然會維護自身聲譽，規范自身行為。

最后必須指出的是，醫療服務市場聲譽機制的建立并非一個孤立的問題，還涉及多個方面的改革，包括醫療服務從政府定價轉變為市場定價、醫療人力資源的自由流動與自由執業、“管辦分開”給予醫院更多自主管理權，等等。因此，要徹底解決“過度醫療”等問題，各項改革必須統籌兼顧、多管齊下。

參考文獻：

[1]皮天雷，張平.聲譽真的能起作用嗎——邏輯機制、文獻述評及對我國商業銀行的啟示[J].經濟問題探索，2009，（11）.

[2]Kreps D. Wilson R. Reputation and imperfect information[J]. Journal of Economic Theory，1982，（27）.

[3]Kreps，Milgrom，Roberts & Wilson. Rational cooperation in the finitely repeated prisons dilemma[J]. Journal of Economic Theory，1982，（27）.

[4]Fama E. Agency problems and the theory of the firm[J]. Journal of Political Economy，1980，（88）.

[5]Kandori M.Social Norms and Community Enforcement[J].Review of Economic Studies，1992，（59）.

[6]潘常剛，呂國營.醫療領域的政府干預與聲譽機制[J].地方財政研究，2009，（12）.

[7]呂國營，薛新東.衛生經濟學中供方誘導需求命題研究評述[J].經濟學動態，2008，（9）.

[8]浦科學.醫生誘導需求的經濟學分析述評[J].中國衛生經濟，2013，32（5）.