MDT十年，腫瘤治療走出“盲人摸象”

黃祺

多年前有外國腫瘤醫學專家到中國訪問時，看到中國患者的就診流程是這樣的：如果患者先看外科，那么就先做外科手術治療;如果患者先看內科，就先做化療。在這種情況下，患者得到的治療方案似乎取決于“運氣”，而不是嚴謹的醫學。

現代醫學分科越來越細，但從疾病的角度出發，單一的科室或者專業無法準確地診斷疾病和制定治療方案。特別是腫瘤的治療，由于病情復雜，治療過程中容易顧此失彼，給患者帶來更大的傷害。

大約20年前，MDT（多學科綜合治療）的概念從美國醫療界興起，10年前，MDT被引入中國，復旦大學附屬腫瘤醫院（以下簡稱腫瘤醫院）是最早推行MDT的醫院之一。MDT正是要解決腫瘤治療中的“盲人摸象”困局，這種新的治療模式，建立起外科、內科、放療科、病理科、影像科等相關學科的有效溝通，對病例進行多學科討論，為患者制定最“合適”的治療方案。

MTD模式在腫瘤醫院推行10年，從治療效果、患者就醫感受、促進學科發展上都已體現出明顯效果。

讓醫生術業有專攻

MDT究竟是什么意思？要解答這個問題，首先必須回到MDT概念誕生的地方——M.D.安德森癌癥中心（MD Anderson Cancer Center）。M.D.安德森癌癥中心是一家位于美國休斯敦的腫瘤專科醫院，也是世界公認的最權威的腫瘤醫院。1941年建院之初，這家醫院就很重視腫瘤病例討論會（Tumor Board Conference），到了1997年，MDT概念和模式得以明確和完善。當時，M.D.安德森在全美率先全面實施腫瘤亞專科化臨床路徑，這更加需要學科之間的合作，醫院強調以器官系統為中心在各個亞專科之間開展協作。

2008年，醫院對門診設置了“大手術”，按腫瘤部位分設八個專病門診。

在M.D.安德森癌癥中心，所有的器官組織系統都有MDT。每個MDT組由包括腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤病理、腫瘤影像、腫瘤放射、腫瘤遺傳咨詢、腫瘤護理、腫瘤臨終關懷等專業人員參加。一般每個MDT組每周進行一次討論會，每次討論5-8個病例，大約1到1個半小時。參會人員對每個病例的病理診斷、影像學特征，臨床現狀及家族史、外科手術指征、放化療的利弊等作全面的評估，在此基礎上醫生們達成治療的共識，即先采用什么治療方式，后采用什么治療方法，或不應該采用何種方式，為病人提供“一站式”服務。在采用具體治療方案之前，相關醫生還需與病人溝通提供細致的咨詢服務并要得到病人的確認。

本世紀初，信息技術的發展給MDT提供了技術上的基礎，MD安德森率先應用電子病歷及信息化醫學將MDT推入全新的時代。利用信息化醫學綜合公共平臺，各亞專科醫生隨時隨地可了解病人的全部醫療資料，包括病歷、用藥、實驗室結果、病理報告、影像圖片、手術過程、內鏡圖像、遺傳咨詢報告等。

M.D.安德森在MDT上積累了豐富的經驗，其他醫院紛紛前往學習，這一模式逐漸被各國醫療界同行效仿。腫瘤醫院與MD安德森癌癥中心是姐妹友好醫院，醫院的骨干醫生被送往這家醫院進修學習，包括時任醫院副院長的郭小毛在內的醫生們，被MDT模式深深吸引。2005年，帶著國際腫瘤醫學界最新的觀念，腫瘤醫院開始推行MDT模式。

MDT概念誕生于美國M.D安德森癌病中心。世界各地醫院紛紛效仿它的醫療流程和理念。

MDT的基礎是多學科的診治團隊，2005年，腫瘤醫院先后成立了乳腺癌、大腸癌、胰腺肝膽腫瘤、泌尿男生殖系統腫瘤、胸部腫瘤、胃癌、頭頸部腫瘤、淋巴瘤、婦科腫瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌、軟組織腫瘤12個多學科綜合診治團隊。每個多學科綜合治療組設置一位首席專家，由他/她作為該癌癥診療的領頭人，帶領來自外科、放療科、化療科以及各診斷部門的專家一起組成一個緊密聯系的團體，在相關領域內對患者進行“個體化”的綜合治療。

腫瘤醫院副院長吳炅介紹，MDT小組每周都會進行一次多學科病例討論會，針對疑難病例，來自診斷和臨床一線的醫生共同商討，為患者制定出最合適的、最有效的治療方案，最大限度提高患者的生存質量，延長生存周期。吳炅告訴記者，與多科會診不同的是，MDT小組人員相對固定，病例討論也是制度化的。

醫院設立了一個MDT辦公室，辦公室就像一個資料庫和調度室，各個MDT小組將有必要轉診的病例向辦公室匯報，辦公室會調集資源，為病人尋找更加合適的治療小組或者臨床研究項目，實現了醫院內的轉診，讓病人得到更加豐富的治療資源。

自從有了12個多學科綜合診治團隊，醫生原本依據科室劃分的概念逐漸淡化，轉而融入各個團隊進行了相關診療工作。各科室的醫生也都會有自己“主攻方向”的幾大腫瘤。診療模式經過“動刀”之后，醫生們的工作隨之也發生了巨大的改變。過往，一位腫瘤內科專家幾乎要涉及所有癌癥化療方案的制定。但是如今他如果加入“乳腺癌”或“胃癌”診治團隊，他的主攻方向也相對集中，在保障時間和精力的前提下，更好地發揮“術業有專攻”的優勢，在自己的領域內不斷深入研究，更好地優化治療方案，提高療效。

各科醫生坐進一間診室

隨著MDT模式的推進，醫院的硬件設施和流程設計，也開始進行相應的改造。

腫瘤醫院每年的門診量超過100萬人次，其中三分之二的患者來自外省市。過去傳統的分科設置下，初診病人來到醫院往往無所適從，不知道自己該掛那個科室。2008年，醫院對門診設置動起了“大手術”——徹底打破普通門診格局，把原先按科分設的外科、化療科、放療科、中醫科的就診模式，改為按腫瘤部位分設八個專病門診。這番傷筋動骨的大改革，目的只有一個——方便病人，讓每個前來就診的患者掛號更直觀、更能“有的放矢”，同時力爭讓更多腫瘤病人都能得到多學科的綜合診療，在最快的時間內獲得最佳的療效。

現在走進腫瘤醫院，可以看到明顯的“專病門診”標志，頭頸部腫瘤、乳腺腫瘤、腹部及軟組織腫瘤、泌尿系統腫瘤、肝膽胰腫瘤、胸部腫瘤、婦科腫瘤、化療及淋巴瘤等八個“專病門診”的分科方式替代了傳統的分科。每個診區內都配有一個服務臺，患者掛好專病門診之后，只需根據掛號單顯示的樓層和診區，便能方便地找到對應的診室。每個診區的候診區域和診室之間都有一扇小門，只有在服務臺刷過卡的患者才能通過小門進入診室。就診流程的改造，既保證了門診秩序，又為患者提供了安靜、私密的就診環境。

除了八個專病門診，醫院與12個MDT配套開設了聯合門診。吳炅介紹說，各個病種的首席專家將外科、內科、放療科、病理科等相關醫生集結在一起，患者在這里可以得到最精確的個體化綜合治療方案。在腫瘤醫院的就診患者中，有很大一部分是腫瘤復發或者疑難雜癥患者，對于這一類患者來說，一周一次的多學科聯合門診，為他們大大節省了診治時間和治療成本。

就醫更加方便、診治更加精確、治療方案個體化——這些，是MDT模式推行以來，患者可以直接感受到的改變，在患者看不到的地方，更加深層次的改變也因MDT而發生。

腫瘤是一種非常特殊的疾病，腫瘤治療需要醫生根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發展趨向，合理地、有計劃地應用現有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質量。也就是說，腫瘤治療需要“個體化”。但另一面，過去，不同醫生根據自己掌握的技能和資源，為患者制定不同的治療方案，難以實現腫瘤診治的規范化，患者的治療效果無法得到保障。MDT模式有效地解決了個體化和規范化之間的兩難。

腫瘤醫院副院長、泌尿外科主任葉定偉回憶說，12年前在美國學習的經歷，讓他真正了解了什么叫“國際標準的腫瘤規范化的手術”。“在M.D.安德森癌癥中心我看到，針對前列腺癌、膀胱癌、腎癌等不同的腫瘤，如何把手術與放療、化療有機結合，不同治療方法的順序時機如何安排，放化療的劑量多少，即使是同一種病，不同個體的治療也不一樣。這就是在規范化的同時，遵循多學科的綜合治療理念，從而最大限度提高治愈率。”

1999年初回國后，葉定偉立即建立與M.D.安德森癌癥中心接軌的手術和綜合治療規范。“比如淋巴結清掃多少范圍？手術后何時開始輔助化療？每一個細節的嚴格規范，才使所有治療手段在規范化的前提下進行。如果早期處理不規范，早期的腫瘤就變成了中期，將延誤病人的診治。”

手術、放療、化療是腫瘤治療的三大法寶，哪種方法更有效，不能一言以蔽之。然而，在葉定偉回國初期，國內鮮有多學科綜合治療的概念，腫瘤治療全靠外科醫生“一把刀”。

“對于腫瘤沒有完美的治療方式，但多學科協作綜合診治模式被國際認為是當前最先進的治療理念。通過多學科綜合討論，達成一個最有益、最適合于患者的治療方案，用效果來說話。”葉定偉介紹說，在沒有多學科綜合治療團隊時，患者將一個一個檢查項目落實完成，在多個科室分別找專家看病，診治效果不佳姑且不說，時間上就要耗費兩周到兩月，而通過多學科綜合團隊的多學科討論，“一站式”提供病人診治方案，從看病到拿到最終治療方案僅僅一至兩天的時間，而且方案往往是最優化的。

MDT提高治療效果

每周三早上，乳腺癌多學科綜合診治團隊舉行疑難病例多學科討論。

5年前，美國杜克大學醫學中心胸外科主任托馬斯教授，到腫瘤醫院“蹲點”，一連兩天跟著醫院胸部腫瘤多學科綜合治療首席專家陳海泉教授，體驗醫院的醫療流程。考察結束，托馬斯對胸部腫瘤多學科治療小組的工作給出了很高的評價。他說，過去只知道中國有不少優秀的臨床醫生，“但是我沒想到這里也有很好的腫瘤團隊，放療的、化療的、病理的、外科的、放射診斷的，多學科在一起，有很好的合作，并且成為一種常規。”

現在，MDT模式在腫瘤醫院日臻成熟和完善，從治療效果上，已經可以看到MDT帶來的變化。

乳腺癌多學科綜合診治團隊首席專家邵志敏教授介紹，僅以乳腺癌為例，如今I、II期病例結合分子分型可選擇保乳手術+放療，根據預后指標加或者不加化療，或者手術后放療加內分泌治療等不同手段，從而使5年生存率分別達到94%、85%，術后局部復發率為9%，I期病例的局部復發率更是低于2%，療效已經達到國際領先水平。

中國癌癥病種圖譜近30年發生了很大的改變，腸癌已經成為高發的癌癥，給醫療帶來更大的挑戰。腸癌多學科綜合診治團隊首席專家蔡三軍教授告訴記者，醫院大腸外科10年來積極地推廣多學科的綜合治療模式，基于“規范”和“協作”兩個目標，為每位患者量身定制出既符合診療規范又具有個體化特色的治療方案。“也正是基于整個過程的規范化治療，目前，我院大腸外科患者I期5年生存率94.3%、II期84.5%、III期62.9%，均已達到國際水平。”

在嘗到“甜頭”之后，蔡三軍教授在全國大小學術會議上，反復宣傳MDT理念，分享協作經驗。蔡三軍教授認為，MDT最重要的兩個原則，一是多學科綜合協作，二是規范化治療。“我常常這么比喻：多學科綜合治療就是給臨床醫生穿上最好的‘彈簧鞋’，給你力量，讓你跳得更高。”

胰腺癌治療的改變也是一個非常典型的例子。胰腺癌患者的病死率極高，胰腺癌引起的死亡率幾乎與其年發病率相當，已經取代肝癌坐上了“癌中之王”的“寶座”。上海等一線城市的胰腺癌發病率已經與歐美國家相近，上海市疾控中心發布的最新癌情數據顯示，胰腺癌已躋身本市常見惡性腫瘤的前十位。

目前，手術根治仍然是公認的治愈“癌中之王”并使患者獲得長期生存的唯一手段。“然而由于胰腺癌具有易轉移、易侵潤后腹膜神經叢的生物學特性，其惡性程度常較其他腫瘤要高，可切除的患者比例低，手術難度更大，患者預后更差，這成為胰腺癌治療的最大障礙”， 胰腺肝膽腫瘤多學科綜合診治團隊首席專家倪泉興教授表示，“在胰腺癌診治中，過于保守的治療、過于冒進的治療，甚至不當的治療并存，因此制定適合我國國情、具有可操作性的、盡可能統一的胰腺癌診療規范勢在必行。”

通過近600例接受根治性手術的胰腺導管腺癌患者的長期隨訪，倪泉興教授的科研團隊發現，單純手術切除率的提高并沒有給胰腺癌患者帶來的長期生存獲益。醫生們都希望打破胰腺癌臨床診治的“瓶頸”。倪泉興教授的團隊在國內開展胰腺癌早期診斷和以手術為主的胰腺癌綜合診治研究的實踐，為破解這些難題提供了新的思路。“對于胰腺癌這樣高風險的疾病，首次手術往往起至關重要的作用，甚至決定患者的命運，當然僅僅依靠外科手術不可能完全解決問題。對于診斷不確定的患者，是否可以手術？沒有手術機會或者是暫時沒有手術指征的患者，能否通過進行適當的術前新輔助治療和支持治療重獲手術機會？不能手術的患者如何獲得更好的生存機會？等等，這些都需要多學科領域的專家共同探討，通過討論，制定合適的、科學的治療方案。”

吳炅認為，MDT模式不僅促進腫瘤治療效果的改善，多學科綜合化治療及隨訪資料的完善，也為臨床科研積累了寶貴的資源，而科研成果轉化為診療規范，提升到共識和指南，最終會促進國內腫瘤治療的規范化。