我們能為罕見病做點什么？

很多病人在外貌、語言等方面出現異常，容易在接受教育、就業、婚戀等方面遭受歧視。

2015年2月28日是第八個“國際罕見病日”。一早，家住上海浦東的戈謝病患者、9歲的小琴（化名）迎來了一批看望她的大人。到訪的是上海市罕見病防治基金會、上海市紅十字會、上海市兒童健康基金會的領導們。

不常與外界接觸的小琴表現得有些羞怯，但是當收到為她準備的一整套繪畫工具時，她顯得異常高興，拿出畫板和畫筆立即把玩了起來。其實這不是他們的第一次見面，三年前的2012年，上海市罕見病防治基金會就曾看望過當時6歲的小琴。那時的她已經診斷出戈謝病三年，因為血小板低下，小琴的凝血和止血功能都很差，還經常流鼻血，止都止不住，這使得她不能像同齡的孩子般嬉鬧玩耍。

因為無法負擔昂貴的特效藥費用，孩子只能靠每月輸注血小板來控制疾病癥狀。但是就這樣的支出，也已經讓全家不堪重負。為了給小琴籌集醫藥費，夫妻倆四處打工維持生計，生活過得十分艱難。

戈謝病是典型的罕見病。小琴家，是中國罕見病患者群體的一個縮影。

救命藥遙不可及

和三年前相比，小琴已經從幼兒變成了一名小學生，但是個頭并沒有長高多少。小琴脾臟腫大漸漸嚴重，“大肚子”癥狀越發明顯。體育課等可能帶來肢體碰撞的活動都不能參加。孩子愛上了畫畫。她的圖畫中總是充滿各種色彩，有歡樂奔跑的孩子和小鳥。“我喜歡上學，喜歡朋友，也想出去玩。”小琴說。

然而，她渴望的救命藥依然遙不可及。作為走在全國前列，最先推出罕見病醫療保障政策的上海，戈謝病是政府已確立的可治療并給予不同程度部分醫保報銷和基金互助的12種疾病之一。身為上海姑娘的小琴相比全國其他的戈謝病人可以說是幸運的，但是，“我們還是買不起藥。”小琴媽媽這樣對前來看望的代表們說。

按照兒童居民的報銷比例，小琴父母每年要自付十幾萬的費用。這對于靠低保度日的家庭來說猶如天文數字。救命藥就在那里，但是用不上。“能不能再推動一把，讓政策更進一步，再幫我們減輕一點負擔？”小琴媽媽說。

戈謝病患者必須終身治療。若沒有政策支持，沒有一個家庭能夠長久負擔治療費用。據了解，截至目前為止，上海的5名戈謝病患者尚沒有1位享受政策開始治療。“上海率先給予罕見病患者醫療報銷，的確是走在前列。但是，在操作層面還需要進一步解決試行中存在的一些問題。第一是病人仍然負擔不起，第二是病人還需要事先自己墊付。所以我們要繼續跟醫保局以及有關的部門去呼吁，能不能在我們前面工作的基礎上再想想辦法;同時我們上海罕見病基金會已經成立，也希望能幫到這些患者。”上海市醫學會罕見病專科分會主任委員、上海新華醫院內科主任李定國教授說道。

中國醫學科學院血液病醫院血栓與止血診療中心主任、全國血友病協作組組長楊仁池教授在接受媒體采訪時也表示，解決血友病看病難題的關鍵在于提高患者的支付能力。其實血友病在2013年就已被納入我國大病保險范疇，也是目前唯一一個在全國范圍內納入醫保體系的罕見病病種。這意味著血友病患者在使用凝血因子藥物治療時可以享受醫保報銷，至于報銷的比例、起付線和上限等問題，各地根據地方財政來決定，地區差異較大。但是總體來說，我們國家現行醫療保障政策的特點是“廣覆蓋、保基本”，屬于基本醫療保險，無法完全滿足血友病患者的治療需求。

罕見病藥物可及性程度低的現象在世界各國都存在，在中國尤其明顯。罕見病藥物研發和供應不足，藥物申請審批無綠色通道，大多依賴進口。一些罕見病如黏多糖癥、龐貝氏癥、法布瑞病、尼曼匹克病等，在國外已經有藥可治，但由于政策原因還沒有進入國內市場，國內患者只能望洋興嘆。

李定國指出，我國政府對罕見病科研的投入有限，從1999年到2007年，我國國家自然科學基金共資助32 種罕見病366個科研項目，共計8935.8萬元人民幣，資助力度僅為美國的十分之一。用于罕見病治療的藥品開發成本巨大，一般資助難以維系。

2000年至2010年，美國上市64種“孤兒藥”（即罕見病藥），中國僅有16 種。中國市場上的“孤兒藥”有10 種完全依賴進口，1種以進口為主。以白血病為例，美國在1983年至2009年上市的20種白血病用藥中，只有11種在中國上市，平均上市時間比美國晚6.6年。

2012年，中國醫藥工業研究總院與一家國際醫藥集團的中國研發中心簽署合作備忘錄，共同進行中國首個罕見病領域疾病診斷及治療的聯合研究。然而，“孤兒藥”研發成本高昂。數據顯示，研發一個創新藥物平均約耗費13億美元，歷時約10-15年。而“孤兒藥”市場非常有限，研發難度高、風險大，若無政策激勵，企業則無積極性。

另外，“孤兒藥”的臨床試驗非常困難，國外研發的藥物進入中國，在經過一系列的申請審批程序后，同樣要進行臨床試驗。按規定，臨床試驗要有不少于200例的樣本。而一種罕見病，可能全國就只能找到100多例。于是，臨床試驗成為絕大多數罕見病治療藥物進入中國的障礙。同時，要完成藥物引進的全套申請、審批程序，通常需要5-6 年的時間，對患者而言也是漫長的等待。

缺乏統一法規規范

李定國指出：當今全球只有30多個國家或地區在不同層面上對罕見病出臺了相關的規章制度。比如美國在1983年就頒布了《罕見病用藥法案》（Orphan Drug Act，ODA），來保障病人的基本醫療權益。然而，中國國內目前還沒有一部全國性的罕見病法律法規，近千萬患者的健康權益沒有得到保障。

目前，我國對罕見病的立法規范都體現在藥品的相關法規中。在1999年版《新藥審批辦法》中規定，“國內首家申報的對疑難危重疾病（如艾滋病、腫瘤、罕見病等）有治療作用的新藥，應加快審評進度，及時審理”。之后逐年都有相關規定，至2009年，國家食品藥品監督管理總局公布的《新藥注冊特殊審批管理規定》制定了相應的特殊審批程序，對于治療罕見病具有明顯臨床優勢的新藥，可采取“特殊審批”，享受單獨設立的通道，優先審評、審批。

李定國認為，雖然上述法規中對罕見病藥品有所提及，但只有規定，沒有具體的細則出臺，可操作性低，國內的“孤兒藥”仍遠遠不足。

他說，盡管社會對罕見病的關注度逐年增高，血友病已納入大病醫保，資助經費逐年遞增，但血液病受益最多（占90%），而四大類43種罕見病中，近一半未獲資助，12種代謝疾病中，僅3種獲得支持。上海兒童醫學中心罕見病診治中心主任、血液腫瘤科主任醫師陳靜也告訴《新民周刊》記者，目前政府和社會組織對白血病患者的資助很多，但對罕見病支持較少。“我們所做的七八十例罕見病移植手術，都沒得到醫保的報銷，政府醫保是沒有將這部分罕見病納入報銷范圍，商業保險則認為是先天缺陷而不愿承保。”

2006年，全國人大代表孫兆奇第一次在全國人大會議上提交罕見病相關議案。之后，每年都有和罕見病相關的機構和人大代表、政協委員向政府部門倡導，呼吁中國盡快出臺罕見病法律。

某些省市在罕見病政策上先行一步。2011年，上海在少兒住院互助基金中對戈謝病、法布雷病、龐貝病、黏多糖累積征等四種罕見病兒童給予每年不超過10萬元人民幣的救助，2012年額度提高至20萬元人民幣。山東省醫科院成立罕見病重點實驗室開展罕見病研究，該省將設立省級的罕見病救助基金對罕見病患者開展社會救助。山東青島市2012年7月頒布實施《關于建立城鎮大病醫療救助制度的意見（試行）》，對重大疾病、罕見病的特殊用藥社會保障政策進行積極的探索。2011年10月，安徽省銅陵市出臺罕見病醫保新辦法，從門診、藥物、轉院三方面給予罕見病患者特殊照顧。

除了醫療保障缺失之外，由于罕見病本身的疾病特征，很多病人在外貌、語言等方面出現異常，容易在接受教育、就業、婚戀等方面遭受歧視。例如，盡管法律明確規定保障所有的兒童有平等的受教育權，但現實中依然有很多學校怕承擔責任而拒絕讓患脆骨病的孩子入學;也有很多公司因為白化癥患者全身白色毛發而拒絕錄用或者排斥他們;同樣，軟骨發育不全癥患者因為身材矮小、克氏綜合征患者因為無法生育，很難戀愛、結婚……罕見病患者經常受到各種歧視，讓他們很難融入困難，變得自卑、自閉。

當家庭出現一個罕見病兒童時，或者當病人發現自己患有罕見病時，他們最需要的是找到自身疾病的病友組織，和全國其他的病友建立溝通，相互鼓勵支持，獲得疾病和治療的相關信息，參加積極有趣的活動，重新樹立信心。不過，目前中國的罕見病組織數量還比較少，且發展較弱。

上海也進行了自己的嘗試。2015年世界罕見病日當天，上海兒童醫學中心罕見病患兒家庭俱樂部成立。上海市醫學會醫務社會工作專科分會候任主任委員、上海市兒童醫學中心副院長季慶英表示，通過該平臺，專業社會工作者可以更多的協助病人及其家庭在面對疾病帶來的身體、心理、經濟、家庭及社會性的問題，給患者以最大的尊重。

總之，罕見病不僅僅是一個知識與技術的問題，還牽涉到倫理、醫療保障制度等方方面面，需要政府、社會、企業、醫療等各方面協同作戰。

對此，李定國提出：首先，到目前為止，國家還沒有一個關于罕見病防治的完整法規制度，其主要內容應該包括制定研發“孤兒藥”的各種激勵政策等;其次，尚缺一個管理機構來協調罕見病的防治研究;再次，在學術研究上，急需一個全國性的平臺，盡管目前上海、山東、北京成立了罕見病專科分會，但是，因罕見病的病例罕見、分散，故僅靠部分地區和醫療機構的研究不足以完成臨床研究，建議成立中華醫學會罕見病專科分會。

上海兒童醫學中心院長江忠儀表示，兒醫中心在罕見病領域的目標是通過不斷完善患者數據庫來建立中國罕見病的臨床表征與基因識別信息庫，供全國的兒科醫生用于鑒別診斷參考;同時，力爭使造血干細胞移植的根治手段能覆蓋更多的罕見病;并將罕見病診治中心納入國家兒童醫學中心的建設體系，為罕見病的醫療人士提供培訓。他還提到，上海少兒住院互助基金的設立就是兒醫中心醫生看到許多患者因經濟困難放棄治療，向政府相關領導呼吁促成的結果，兒醫中心也會在罕見病領域繼續努力，呼吁相關傾斜政策的實施。

令人欣慰的是，雖然問題還很多，但我國罕見病診治工作一直在進展：政府已將罕見病診治納入十二五規劃，衛生部門提出對罕見病藥品加強統一管理，罕見病研究資助經費投入逐年增加，近5年獲得經費為1986至2012年總和的80%。

“雖然我們的起步晚，但人口基數大對于罕見病的研究是天然的優勢，只要抓一抓，我們的后發速度會很快。”陳靜說。

特發性肺纖維化

特發性肺纖維化是罕見病的一種。每10萬人當中僅約14至43人會患上特發性肺纖維化。這種疾病在世界各地均有發生，不分種族，在老年人當中更為常見，診斷時患者的平均年齡為66歲，但也不排除年輕人患病的可能性。

特發性肺纖維化其中的“特發性”是指目前尚不清楚發病原因，“肺纖維化”指肺組織由于疤痕形成而變硬或發生類似皮革樣的改變，這種改變使肺無法擴展自如，氧氣難以進入體內，患者出現呼吸困難，最常見的死亡原因為呼吸衰竭（39%）。

起初，特發性肺纖維化通常沒有癥狀或者僅有一些輕微的癥狀，隨著疾病惡化，患者可能會出現：干咳、氣短和疲乏無力、經常感冒、肺部感染、嘴唇發紫（皮膚發青）、指甲形狀發生變化（稱為杵狀指）、食欲不佳、體重減輕等。

由于特發性肺纖維化的肺部纖維化一旦形成，就是永久性損傷，因此目前尚無法治愈此病。2011年特發性肺纖維化診斷和治療循證新指南指出：除肺移植外，沒有證據證實哪一種藥物能夠有效地治療特發性肺纖維化。

可喜的是，今年5月勃林格殷格翰在新英格蘭醫學雜志（NEJM）上發表研究的結果顯示：特發性肺纖維化靶向治療藥物尼達尼布可顯著減少特發性肺纖維化患者肺活量的下降，降幅多達50%;同時，尼達尼布治療組患者的生活質量惡化程度獲得了顯著減少、首次出現急性加重的風險也顯著降低。