急性間歇性腹膜透析與持續性血液透析/濾過治療幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果比較

沈燕等

[摘要] 目的 比較急性間歇性腹膜透析（AIPD）和持續性靜脈血液透析/濾過（CRRT）治療幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果。 方法 選取2009年9月～2014年12月于貴州省人民醫院各重癥監護室住院治療的毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷幼兒20例，分為AIPD組（n=8）及CRRT組（n=12），回顧性分析兩組血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、二氧化碳結合力（CO2CP）、血鉀（K+）、C反應蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）的變化，患兒透析過程中的并發癥及透析費用等。 結果 兩組患兒第4天血SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降（P<0.05）；與CRRT組比較，AIPD組第4天的生化指標差異無統計學意義（P>0.05）。CRRT組患兒透析費用為（4220.94±80.32）元，明顯高于AIPD組的（821.27±88.90）元，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 AIPD與CRRT治療幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷療效相當，但AIPD技術更為簡單和經濟，可作為我國幼兒毒蕈中毒合并肝、腎損傷首選透析治療方式之一。

[關鍵詞] 急性間歇性腹膜透析；連持續性腎臟替代治療；毒蕈中毒；急性肝、腎損傷；嬰幼兒

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（c）-0021-04

[Abstract] Objective To compare the treatment of toadstool poisoned children by acute intermittent peritoneal dialysis（AIPD） and sustained venovenous hemodialysis or filtration （CRRT）. Methods 20 toadstool poisoned children were selected，who hospitalized in ICU of people′s hospital in Guizhou province from September 2009 to December 2014.The subjects were divided into AIPD group（n=8） and CRRT group（n=12）. Serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN），carbon dioxide combining force changes （CO2CP），serum potassium（K+），C-reactive protein（CRP），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST） were analyzed retrospectively and the dialysis related complications and medical cost were collected. Results There was no difference in general demographic information and onset time between two groups（P>0.05）.Continuous monitoring 4 days biochemical indicators，compared with the first day，SCr，BUN，ALT，AST in the forth day were significantly decreased between two groups（P<0.05）.There was no difference in biochemical indicators between AIPD group and CRRT group.The average daily cost of dialysis in CRRT group was（4220.94±80.32） yuan，significantly higher than that in AIPD group （821.27±88.90） yuan，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The curative effects of severe toadstool poisoned patients by AIPD and CRRT is rather equal，but the AIPD technique is more simple and economic.It can be chosen as one of the dialysis treatment in Chinese toadstool poisoned children.

[Key words] Acute intermittent peritoneal dialysis；Continuous renal replacement therapy；Poisoning；Acute liver and kidney injury；Infant

毒蕈是指食后可引起中毒的菌類，毒蕈種類多，有的毒蕈與食用菌相似，每年常有誤食毒蕈中毒的病例，病死率高達50%～90%[1]。由于各臟器的發育不完善，如肝臟解毒功能差，腎小管重吸收能力差等，嬰幼兒毒蕈中毒后癥狀較成人重、預后差[2]。急性間歇性腹膜透析（acute intermittent peritoneal dialysis，AIPD）和持續性血液透析/濾過（continuous renal replacement therapy，CRRT）均是治療幼兒毒蕈中毒的常用方法[3-4]。目前幼兒毒蕈中毒的治療方法尚未達成共識，國內外也罕有兩種治療方法比較的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省人民醫院各重癥監護室2009年9月～2014年12月住院治療的確診為毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷幼兒20例。診斷標準：食用毒蕈后出現急性肝、腎損傷。年齡2～14歲，平均（6.4±3.9）歲，所有患兒至少合并2個器官功能障礙，根據治療方式分為AIPD組及CRRT組。CRRT組患兒12例，其中男性8例，女性4例，年齡（4.25±2.55）歲，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為（30.5±3.2）分，根據中毒時間長短分為：<24 h 1例，24～48 h 7例，>48 h 4例；AIPD組患兒8例，其中男性5例，女性3例，年齡（5.75±4.35）歲，APACHEⅡ為（28.5±4.3）分，根據中毒時間長短分為：<24 h 2例，24～48 h 4例，>48 h 2例。兩組患兒的一般資料及中毒后就診時間長短比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

AIPD組患兒于入住ICU當日行床旁腹膜透析置管術。選取腹中線臍旁1 cm處做外科切口置入，將透析管置入直腸膀胱陷凹，荷包縫合固定。透析液均采用Baxter公司的標準透析液，濃度為1.5%，按30～50 ml/（kg·次）灌入腹腔，保留30 min～1 h，第1天持續24 h不斷，第2天開始每次透析持續16～20 h，根據臨床及生化指標調整透析次數及循環的時間。當AIPD治療的患兒血糖水平>16.7 mmol/L時，考慮為高血糖癥，加胰島素治療。CRRT組患兒于入住ICU當日，股靜脈置入艾貝爾6.5F-11CM雙腔管，采用Fressenius公司multifiltrate透析機。CRRT置換液采用前稀釋法，治療劑量：血流量3～5 ml/（kg·min），超濾量80～150 ml/h（為血流量的10%～15%），透析量300～400 ml/h，置換液800～1000 ml/h[35～80 ml/（kg·h）]，選擇肝素5～15 U/（kg·h）抗凝，使凝血酶原時間（PT）維持在25～30 s，活化部分凝血酶時間（APTT）維持在180～250 s，并根據PT、APTT時間調整肝素劑量。

1.3 觀察指標

人口學資料、基礎腎臟病、透析前APACHEⅡ、透析前后的生化指標、毒蕈中毒的臨床結局等。生化指標均采用全自動生化儀（美國雅培C1600）檢測，試劑均采用與該儀器原裝進口的試劑。臨床結局分為：治愈、腎功能損害、死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，計數資料以中位數（四分位數）[M（1/4，3/4）]表示，采用t檢驗，構成比采用χ2檢驗，多組均數比較采用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療后生化指標的比較

兩組患兒腎臟替代治療前血SCr、BUN、K+、CO2CP、ALT、AST比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患兒第4天血SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降（P<0.05）；與CRRT組比較，AIPD組第4天的生化指標差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒治療后轉歸情況的比較

兩組患兒經治療后，臨床癥狀均明顯改善，CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組為62.5%，AIPD組患兒的透析費用明顯低于CRRT組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患兒透析相關并發癥的比較

CRRT組患兒透析相關并發癥發生率高于AIPD組，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3 討論

毒蕈中毒根據臨床表現不同分為：胃腸炎型、神經精神型、溶血型、中毒性肝炎型[5-7]。中毒性肝炎型是毒蕈中毒中最嚴重類型之一，常可導致多系統器官功能損害，甚至衰竭、死亡，病死率高達50%～90%[8]。目前，治療毒蕈中毒尚無特效解毒藥物，主要是催吐、洗胃、導瀉、補液維持水電解質和酸堿平衡及保護心、肝、腎和腦功能等對癥支持治療，重癥毒蕈中毒患兒，尤其是出現肝腎功能損害時，血液凈化治療為快速清除體內毒物的最有效治療方法[9]。針對幼兒生理特點，目前可選擇的血液凈化治療方式有血液透析和腹膜透析，本研究旨在討論兩種治療方式在幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果。

本研究通過連續監測4 d生化結果發現，兩組患兒第4天血SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降，差異有統計學意義，提示兩種治療方式對患兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷均有一定的療效，但兩組間比較差異無統計學意義。CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組治愈為62.5%，AIPD組患兒的透析費用明顯低于CRRT組（821.27元 vs 4220.94元），提示兩者的治療效果相當，與國外文獻報道一致[10-12]。

本研究結果發現，接受CRRT治療的患者中，有5例患兒合并各種透析相關并發癥，如管路凝血、低血壓等。接受AIPD治療的患兒，無感染相關并發癥發生，低于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的標準[13]，考慮與本研究患兒透析時間短、護理得當、拔管及時有關。本研究出現透析液引流不暢1例，透析后滲漏1例，經適當處理后好轉，與相關文獻報道一致[14]。

CRRT應用肝素，有出血的可能，肝素使用不當或用無肝素透析則可造成血液凈化過程中透析器及管路出現凝血。雖然CRRT對血流動力學的影響較小，其導致的低血壓發生率低于間歇性血液透析，且本研究選取病例，根據患兒年齡及相關病情，部分患兒在進行血液透析治療前給予同型血漿預沖管路，可更好地避免低血壓發生的可能，但仍然高于AIPD治療。CRRT治療過程中需要有經驗的護士全程監測，出現的機器故障更是需要配備有經驗的工程師，耗費大量的人力和物力。AIPD治療無需特殊配置濾過補液（置換液），無需預沖管路，腹透機操作簡單，具有顯著的優點。AIPD治療的透析費用僅為CRRT治療的20%，與國內文獻報道一致[15]，對目前我國具有重大意義，可在很大程度上緩解醫保壓力。本研究認為，應在我國廣泛推進AIPD技術，挖掘AIPD治療急性毒蕈中毒的優越性，從而節約我國的衛生資源。

綜上所述，AIPD對重癥急性毒蕈中毒的療效和預后不亞于CRRT，且其透析相關并發癥和透析費用優于CRRT。AIPD治療技術簡單、經濟、療效好，值得臨床推廣，可為重癥毒菌中毒的首選透析方式之一。

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（收稿日期：2015-05-27 本文編輯：王紅雙）