兒童支原體肺炎的臨床表現和實驗室檢查及影像學特點分析

陳廣道，梁少媛，馮柏潮

兒童支原體肺炎的臨床表現和實驗室檢查及影像學特點分析

陳廣道，梁少媛，馮柏潮

目的 了解兒童支原體肺炎 （MPP）的臨床表現、實驗室檢查及影像學特點。方法 選取2013年6—12月入住本院的0～14歲肺炎兒童，按照肺炎支原體（MP）病原學檢測結果分為MPP和非 MPP組，進行回顧性分析。且分年齡段 〔≤3歲 （嬰幼兒）和＞3歲兩個年齡段〕比較MPP和非MPP組肺炎患兒的臨床表現、實驗室指標和影像學改變。結果 （1）嬰幼兒肺炎患兒 MPP組院前病程及發熱時間長于非 MPP組，差異有統計學意義 （P＜0.05）；而 ＞3歲肺炎患兒兩組間比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）。（2）所有病例均有咳嗽，MPP組夜間咳嗽癥狀評分高于非 MPP組，肺部濕啰音發生率低于非 MPP組，差異均有統計學意義 （P＜0.05）。＞3歲肺炎患兒 MPP組急性期喘息發生率高于非 MPP組，差異有統計學意義（P＜0.05），但嬰幼兒肺炎患兒兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（3）所有病例均有肺部異常X線征，嬰幼兒MPP均表現為小葉性肺炎，但＞3歲肺炎患兒MPP組較非MPP組更多表現為大葉性肺炎，更多病例出現肺外表現，差異均有統計學意義 （P＜0.05）。（4）兩個年齡段 MPP病例比較，嬰幼兒組更多伴有肺部濕啰音；＞3歲組胸部正位片更多表現為大葉性肺炎、胸腔積液，C反應蛋白 （CRP）水平也更高，差異均有統計學意義 （P＜0.05）。（5）MPP組各癥狀緩解時間、住院時間長于非 MPP組，出院后6個月再發喘息或慢性咳嗽的發生率更高，差異均有統計學意義 （P＜0.05）。結論 與非MPP兒童比較，MPP病例咳嗽更嚴重，肺部體征更輕微，胸部X線表現更多樣化，癥狀恢復時間更長，恢復期更多病例出現慢性咳嗽或反復喘息。嬰幼兒肺炎患兒的兩組比較，MPP組院前病程及發熱時間更長；＞3歲肺炎患兒中MPP組較非 MPP組更多存在喘息、大葉性肺炎X線征及肺外表現。兒童肺炎病例應及早進行MP病原體檢測及胸部X線攝片，早診斷早治療是改善MPP預后的關鍵。

肺炎，支原體；兒童；疾病特征

陳廣道，梁少媛，馮柏潮 .兒童支原體肺炎的臨床表現和實驗室檢查及影像學特點分析 ［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：59-64.［www.chinagp.net］

Chen GD，Liang SY，Feng BC.The clinical syndromes，laboratory findings and imaging features in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：59-64.

肺炎支原體 （MP）是兒童社區獲得性肺炎的重要病原體之一。兒童支原體肺炎 （MPP）急性期常出現劇烈刺激性咳嗽，并常伴發喘息，急性期后部分患兒出現反復咳嗽和（或）喘息發作，甚至發展為持續性哮喘，早診斷早治療是改善其預后的關鍵。兒童 MPP臨床表現多樣，目前缺乏MP與其他病原體肺炎的對比研究，本研究通過比較 MP病原學檢測陽性和陰性兩組肺炎兒童的臨床表現、實驗室指標及影像學改變，了解其臨床特征，為其早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6—12月入住本院的0～14歲肺炎患兒，診斷參照 《兒童社區獲得性肺炎管理指南 （2013修訂）（上）》［1］。入院時均進行咳嗽癥狀評分 （見表1）［2］，根據MP病原學檢測結果分組，單份血清MP-IgM＞1∶160或雙份血清抗體滴度升高≥4倍的患兒入組MPP組，MP-IgM＜1∶40的患兒入組非MPP組。排除標準：（1）單份血清1∶40≤MP-IgM≤1∶160；（2）證實軍團菌、立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1/2/3型急性期感染；（3）合并哮喘、變應性鼻炎等過敏性疾病。共納入MPP患兒78例，其中男42例，女 36例；非 MPP患兒 183例，其中男120例，女63例。

1.2 實驗室及影像學檢查 患兒入院當天或次日上午抽取靜脈血送檢，通過明膠凝集法檢測血清MP-IgM（富士瑞必歐株式會社，日本）和間接免疫熒光法檢測九項呼吸道感染病原體IgM（Vircell，西班牙）。選用Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀進行血常規檢測，Olympus 5400全自動生化分析儀采用速率法檢測丙氨酸氨基轉移酶 （ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶 （CK-MB），采用免疫速率散射比濁法檢測C反應蛋白 （CRP）。所有病例均進行肺部X線平片。

表1 咳嗽癥狀評分Table 1 Cough score

1.3 治療 （1）抗感染：MPP病例均以阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注3 d后改阿奇霉素口服治療，總療程3周。治療7 d后復查炎性指標及MP-IgM，如血白細胞 〔WBC，參考值為 （4～10）×109/L〕、中性粒細胞 〔NET，參考值為 （2～7）×109/L〕、CRP（參考值為0～6 mg/L）明顯升高者給予頭孢呋辛等β-內酰胺類抗生素。非MPP病例上述炎性指標明顯升高者也給予β-內酰胺類抗生素，無明顯升高者僅予對癥治療。 （2）重癥肺炎給予靜脈甲強龍1.0～1.5 mg·kg-1·d-1，連用3～5 d。（3）抗感染治療1周臨床癥狀、體征無明顯改善，肺部X線征無明顯吸收的大葉性肺炎者予纖維支氣管鏡下沖洗。（4）退熱、祛痰、平喘等對癥處理。療效評估：熱退時間 （發熱病例入院后體溫正常需要的天數）、咳嗽緩解時間（咳嗽評分 ＞1的病例入院后評分≤1需要的天數）、喘息緩解時間（喘息患兒入院后聽診哮鳴音消失需要的天數）和肺部濕啰音消失時間（存在肺部濕啰音患兒入院后聽診濕啰音消失需要的天數）。所有病例出院后隨訪6個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以 （±s）表示，組間比較用t檢驗；非態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒童MPP與非MPP臨床癥狀、實驗室指標及影像學改變 將兒童分為≤3歲（嬰幼兒）和＞3歲肺炎患兒，分別比較不同年齡段MPP組與非MPP組臨床癥狀、實驗室指標及影像學改變情況。結果顯示，嬰幼兒肺炎患兒院前病程、熱程、NET兩組間比較差異有統計學意義 （P＜0.01），而＞3歲肺炎患兒兩組間比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。＞3歲肺炎患兒急性期喘息、大葉性肺炎兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），但嬰幼兒肺炎患兒兩組間比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。無論是嬰幼兒還是 ＞3歲肺炎患兒咳嗽 （夜咳評分）、肺部濕啰音兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.01，見表2、3）。MPP組血常規WBC＜4×109/L 5例 （占 6.4%）， （4～10） ×109/L 38例 （占48.7%），＞10×109/L 35例 （占44.9%）；NET＜2× 109/L 6例 （占7.7%）， （2～7） ×109/L 35例 （占44.9%），＞7×109/L 37例 （47.4%）；CRP≤6 mg/L 37例 （占47.4%），＞6～50 mg/L 33例 （占42.3%），＞50 mg/L 8例 （占10.3%）。所有病例均有肺部異常X線征（見圖1）。

2.2 兩個年齡段MPP臨床特征比較 兩個年齡段 MPP患兒在肺部濕啰音、血 CRP水平、大葉肺炎和胸腔積液間差異有統計學意義 （P＜0.05，見表4）。

2.3 MPP與非MPP患兒肺外表現比較 嬰幼兒肺炎患兒尿檢異常率組間比較差異有統計學意義 （P＜0.01），而其余各項及肺外表現合計組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。＞3歲肺炎患兒肺外表現合計組間比較差異有統計學意義 （P＜0.05），而各表現組間比較差異無統計學意義 （P＞0.05，見表6）。

表2 ≤3歲肺炎患兒MPP組與非MPP組臨床表現和實驗室指標比較Table 2 Comparison of manifestations and laboratory variables of infants between MPP and non-MPP group

表3 ＞3歲肺炎患兒 MPP組與非 MPP組臨床表現和實驗室指標比較Table 3 Comparison of manifestations and laboratory variables of＞3 years old children between MPP and non-MPP group

圖1 MPP患兒肺部 X線檢查Figure 1 Lung X-ray examination of children with MPP

表4 不同年齡段MPP患兒臨床特征比較Table 4 Comparison of clinical features of children with MPP in different age

表5 ≤3歲肺炎患兒 MPP組與非 MPP組肺外表現比較 〔n（%）〕Table 5 Comparison of extrapulmonary performance of infants between MPP and non-MPP

表6 ＞3歲肺炎患兒 MPP組與非 MPP組肺外表現比較 〔n（%）〕Table 6 Comparison of extrapulmonary manifestations of＞3 years old children between MPP and non-MPP

2.4 療效與轉歸比較 兩個年齡組的 MPP患兒入院前分別有2例和12例已開始使用大環內酯類抗生素治療。入院后有47例 （60.3%）單獨使用大環內酯類抗生素，31例 （39.7%）聯用β-內酰胺酶類抗生素治療。無論是嬰幼兒還是＞3歲 MPP患兒的住院時間與同年齡段非MPP患兒比較差異均有統計學意義 〔（7.14±2.85）比 （5.96±2.43）d，P=0.023； （8.54±2.89）比（6.09±2.27）d，P=0.000〕。MPP在治療 （2.85 ±1.57）d后熱退，治療 （4.11±1.80）d后咳嗽緩解，治療 （4.11±2.17）d后喘息 緩 解，治療 （5.20 ±1.67）d后肺部濕啰音消失；非 MPP組熱退、咳嗽緩解、喘息緩解及肺部濕啰音消失時間分別為 （2.1 ±1.2）、（3.4±1.4）、 （3.2±1.6）、 （4.2±1.7）d，二者比較差異有統計學意義 （t值分別為 2.337、2.031、2.233、2.115，P＜0.05）。MPP患兒治療 1周后復查外周血常規WBC和NET計數、嗜酸粒細胞百分比 （EOS%）分別為 （7.22±2.25）、 （2.64±1.47）、（0.22±0.19）與治療前 （13.33±6.18）、 （8.34 ±6.10）、（0.14±0.20）相比差異均有統計學意義 （t值分別為5.616、6.732、2.084，P＜0.05）。3例 MPP需給予纖維支氣管鏡下沖洗 （鏡下表現見圖2），處理后發熱在3～6 d后減退，2周后復查胸部X線片恢復正常。所有病例隨訪6個月，MPP組咳嗽＞4周或 ＞2次喘息有13例 （16.7%），非MPP組有10例 （5.5%），二者比較差異有統計學意義 （χ2=7.203，P=0.007）。

圖2 MPP患兒纖維支氣管鏡下沖洗鏡下表現Figure 2 Endoscopic findings of bronchofibroscope lavage treatment of children with MPP

3 討論

MP是兒童呼吸道感染的重要病原體之一，并可能啟動、加重和維持支氣管哮喘的過程。本研究顯示，嬰幼兒 MPP組入院前病程及發熱時間較非 MPP組延長，有統計學差異，與黃梅［3］研究結果相符，可能與臨床中常規使用的 β-內酰胺酶類抗生素對MP治療無效有關。但大環內酯類藥物治療延遲或療程不足是兒童 MPP發生長遠肺功能損害的危險因素［4］。建議對于臨床上使用β-內酰胺酶類抗生素治療無效的肺炎患兒應常規進行非典型病原體病原學檢測，明確感染者，應盡早給予足量大環內酯類抗生素。

夏煜等［5］研究發現，不同年齡段兒童MPP臨床特征不同，因此根據不同年齡段對MPP和非MPP病例進行對比研究更能闡明其臨床特征。本研究發現兒童MPP病例均有咳嗽，夜間咳嗽癥狀較非MPP病例嚴重。且MPP病例有 38.5%出現喘息癥狀，尤其是＞3歲兒童MPP急性期喘息發生率高于非MPP組，有統計學差異，提示 MP可能是兒童期喘息的主要病原體之一。目前MPP的發病機制未明，可能包括氣道上皮細胞吸附學說和免疫炎性損傷學說。本研究也發現MPP組肺部濕啰音發生率低于非 MPP組，有統計學差異，與黃梅［3］研究結果一致，這與MP是胞外菌、感染后肺泡滲出少有關。

本研究近半數MPP患兒外周血WBC、NET計數及CRP水平升高，但 60.3%病例單用阿奇霉素治療后癥狀及體征好轉、上述指標均下降，因此僅憑單次炎性指標升高而診斷合并細菌感染并不可靠，其升高也可能與MP感染致免疫損害有關。陳玲玲等［6］研究發現在兒童MPP混合感染中，以肺炎衣原體最常見，其次為病毒，但血WBC、CRP升高或肺泡灌洗液NET比例升高的MPP，需特別注意是否混合細菌感染。因此MPP病例在治療中應復查炎性指標，如明顯升高或規律抗MP治療后仍明顯升高者，需注意合并細菌感染，可加用β-內酰胺酶類抗生素。

MPP病例均有異常的肺部X線表現，嬰幼兒均表現為小葉性肺炎，＞3歲 MPP病例表現呈多樣性，大葉性肺炎的發生率較非MPP組增加，另外肺外表現也更多見，這可能與年長兒免疫系統功能逐漸完善、免疫反應較強烈有關。本研究還發現，嬰幼兒MPP病例尿檢異常率高于非 MPP病例，與陳娟［7］的研究相符，可能與嬰幼兒泌尿系統功能尚未成熟，易受到感染因素等損害有關。

兩個年齡段MPP病例比較，嬰幼兒組更多伴有肺部濕啰音；＞3歲組患兒胸部正位片更多地表現為大葉性肺炎、胸腔積液，CRP水平也更高，差異均有統計學意義，與 Youn等［8］研究結論相一致。但Youn等［8］研究發現年長兒MPP較嬰幼兒組有更長發熱時間，而本研究嬰幼兒與年長兒組 MPP院前發熱時間比較無統計學差異，可能與年長兒組入院前更多病例已開始使用大環內酯類抗生素治療有關。

兒童MPP組較非MPP組住院時間及各癥狀恢復時間均較非MPP組延長，有統計學差異，與盧利民等［9］的研究相符，這與MP感染的早期診斷困難有關。臨床上常用的血清學抗體檢測IgM產生通常在病程的1～2周，而MP特異性DNA片段檢測在很多醫院并未開展，因此對于懷疑MP感染的病例應進行雙份血清檢查以免漏診。對1周大環內酯類抗生素治療效果欠佳的大葉性肺炎病例，給予纖維支氣管鏡下沖洗，其鏡下表現與陳雷等［10］報道相似，療效顯著。但治療后外周血 EOS升高，與我們的早期研究結果相一致［11］，提示 MP感染可導致 EOS炎癥。兒童 MPP急性期后慢性咳嗽或喘息發作的發生率高于非MPP，與朱桂芳等［12］研究結果一致，提示 MP感染可導致反應性氣道疾病，出院后應進行隨訪。

綜上所述，呼吸道癥狀重、肺部體征輕微、胸部X線片可有節段性陰影是兒童 MPP的特征之一。應盡早對肺炎兒童進行MP病原學檢測及胸部X線攝片，早診斷早治療是改善預后的關鍵。

［1］Subspecialty Group of Respiratory Diseases，The Society of Pediatrics，

Chinese Medical Association，Editorial Board，Chinese Journal of Pediatrics. Guidelines for management of community acquired pneumonia in children（the revised edition of 2013）［J］.Zhonghua Er Ke Za Zhi，2013，51（10）：745-752.（in Chinese）

中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南 （2013修訂）（上）［J］.中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

［2］中華醫學會呼吸分會哮喘學組 .咳嗽的診斷與治療指南 （2009版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.

［3］Huang M.Study on the clinical manifestations and pathogenesis of children with mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.Material& Children health care of China，2014，29（2）：223-225. （in Chinese）黃梅.小兒肺炎支原體肺炎臨床表現及發病機制分析 ［J］.中國婦幼保健，2014，29（2）：223-225.

［4］Marc E，Chaussain M，Moulin F，et al.Reduced lung diffusion capacity after mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19（8）：706-710.

［5］Xia Y，Wu CK，Tang YY，et al.Differences in the clinical features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia among children of different ages［J］. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2013，15（3）：179-182. （in Chinese）夏煜，吳燦魁，湯銀燕，等.不同年齡兒童肺炎支原體肺炎臨床特征的差異 ［J］.中國當代兒科雜志，2013，15（3）：179-182.

［6］Chen LL，Cheng YG，Chen ZM，et al.Mixed infections in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.Zhonghua Er Ke Za Zhi，2012，50（3）：211-215.（in Chinese）陳玲玲，成云改，陳志敏，等.肺炎支原體肺炎患兒混合感染的研究 ［J］.中華兒科雜志，2012，50（3）：211-215.

［7］CHEN J.A clinical analysis of extrapulmonary lesion caused by Mycoplasma pneumoniae infection of children with different age groups ［J］.China Prac Med，2012，7（9）：8-9.（in Chinese）陳娟.不同年齡階段小兒肺炎支原體感染引起肺外損害臨床分析 ［J］.中國實用醫藥，2012，7（9）：8-9.

［8］Youn YS，Lee KY，Hwang JY，et al.Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.BMC Pediatr，2010，10：48.

［9］盧利民，董衛華.小兒支原體肺炎的臨床特征分析［J］.河北醫藥，2009，31（14）：1741-1742.

［10］陳雷，張俐，王麗娜，等.兒童重癥支原體肺炎在支氣管鏡下表現的特征分析 ［J］.中國實驗診斷學，2014，18（3）：479-480.

［11］陳廣道，梁少媛.支原體肺炎患兒血常規變化及與嗜酸性粒細胞血癥的關系 ［J］.廣州醫藥，2013，44（3）：29-30.

［12］朱桂芳，湯利，劉曉青，等.兒童慢性咳嗽與肺炎支原體感染的關系 ［J］.吉林醫學，2013，34（22）：4464-4465.

The Clinical Manifestations，Laboratory Findings and Imaging Features in Children with Mycoplasma Pneumoniae P n e u m o n i a

CHEN Guang-dao，LIANG Shao-yuan，FENG Bai-chao.Department of Pediatrics，Panyu Central Hospital，Guangzhou 511400，China

Objective To learn clinical manifestations，laboratory variables and imaging features in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia.Methods Children with pneumonia aged 0-14 hospitalizd in our hospital between June and December，2013 were chosen as our research subjects.They were divided into MPP group and non-MPP group according to the pathogenic test results of mycoplasma pneumoniae（MP）and analyzed retrospectively.The clinical manifestations，laboratory variables and imaging features of both groups were compared in two different age groups：infants（≤3 years old）group and older children（＞3 years old）group.Results （1）Among the infants，MPP group had longer course and duration of fever than non-MPP group did before admission，with significant difference（P＜0.05），but there were no statistical differences between those two groups in the older children（P＞0.05）.（2）All patients coughed.Compared with those in non-MPPgroup，in MPP group cough symptom scores during night were higher but the incidence of moist rales of lung was lower，all with significant difference（P＜0.05）.In the older children group，the asthmatic proportion during acute period in MPP group was higher than that in non-MPP group with significant difference（P＜0.05），but the difference in infants group was not significant （P＞0.05）.（3）All patients had the abnormal X-ray signs in lung.MPP patients in infants all showed lobular pneumonia，but MPP in older children group showed more lobar pneumonia than non-MPP group did，and more cases appeared extrapulmonary manifestations.All differences were significant（P＜0.05）.（4）The comparison between MPP cases in the two age groups indicated that infants accompanied more by lung moist rales，however chest X-ray in old children group showed more lobar pneumonia and pleural effusion，and C-reactive protein（CRP）values were higher；the differences were all significant （P＜0.05）.（5）The children with MPP showed longer duration of symptoms and hospital stay than non-MPP group.The proportion of recurrent wheezing and chronic cough in MPP group were higher than that in non-MPP group 6 months after discharge；all were significant（P＜0.05）.Conclusion Children with MPP usually have the following manifestations：more severe cough，fewer lung signs，various chest X-ray，longer recovery time and more recurrent wheezing and chronic cough during recovery.Infants with MPP usually have a longer period of courses and fever before admission；older children with MPP appear more wheezing，lobar pneumonia with X-ray signs and extra-pulmonary manifestations than children with other pneumonia.We should carry out the mycoplasma microbiological tests and chest flims test as early as possible during the acute stage.The early diagnosis and treatment are the keys to improve the prognosis of MPP.

Pneumonia，mycoplasma；Child；Disease attributes

R 563.13

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.016

2014-08-21；

2014-11-08）（本文編輯：崔沙沙）

廣州市醫藥衛生科技項目 （20131A011191）；廣州市番禺區科技計劃項目 （2013-Z03-10）

511400廣東省廣州市番禺區中心醫院兒科（陳廣道，梁少媛），營養科（馮柏潮）

陳廣道，511400廣東省廣州市番禺區中心醫院兒科；E-mail：doctor_cgd79@126.com

注：陳廣道、梁少媛為共同第一作者，對本文有同等貢獻