Donati—Allgower方法縫合跟骨骨折手術切口療效分析

葛雙雷??張亞奎??王雪飛

[摘要] 目的 探討Donati-Allgower縫合法在跟骨骨折手術切口縫合時的臨床效果。 方法 選擇2011年4月～2013年4月63例跟骨骨折患者，隨機采用DA縫合法及垂直褥式縫合法行切口一期閉合。DA縫合法（A組）31例，垂直褥式縫合法32例（B組），觀察術后至術后1個月切口周圍情況。觀察指標包括療效、皮緣血運、腫脹、感染、壞死等愈合相關臨床指征。 結果 A組臨床療效優良率為93.5%，B臨床療效優良率為87.5%，兩組比較差異并無統計學意義（x2=0.15，P>0.05）。A組術后切口均獲甲級愈合，2例出現明顯皮緣缺血無壞死，無傷口感染等并發癥發生，B組7例切口皮緣出現缺血表現，后期愈合良好，1例壞死、1例感染行其他治療。A組并發癥發生率（6.5%）明顯低于B組（28.1%）（P<0.05）。 結論 DA縫合法在跟骨骨折手術切口縫合時，能保護皮緣血運、避免組織缺血壞死、降低并發癥發生率，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 跟骨骨折；Donati-Allgower縫合法；并發癥；手術治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-189-03

Analysis of therapeutic effect of Donati-Allgower method in suturing of calcaneal fractures incision

GE Shuanglei ZHANG Yakui WANG Xuefei

Department of Trauma Orthopedics， Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Donati-Allgower method in suturing of calcaneal fractures incision. Methods 63 cases of calcaneal fracture patients from 2011 April to 2013 April were selected， they were treated with lateral calcaneal skin "L" shaped incision and randomly used DA suture and vertical mattress suture. And circumstances around the incision in 31 cases with DA suture （A group）， 32 cases with vertical mattress suture （group B） were observed after 1 month after surgery， the outcome measures were observed， included effect， blood supply in the skin flap， swelling， infection， necrosis and other union-related clinical indications. Results The good and excellent rate of group A was 93.5%， and group B was 87.5%， the difference was not statistically significant （x2=0.15，P>0.05）. Group A were healed well， 2 cases were mild swelling， there was no significant skin flap ischemia and necrosis， and no wound infection occurred. However， 4 cases in the Group B had ischemic performance in the skin flap， late healed well，1 case of necrosis and 1 case of infection in the line other treatment. The complication rate of group A （6.5%） was significantly lower than group B （28.1%） （P<0.05）. Conclusion DA suture incision in calcaneal fractures， could protect blood supply in the skin flap， prevent tissue necrosis， and reduce the incidence of complications. So it is worthy of clinical use.

[Key words] Calcaneal fractures； Donati-Allgower suture； Complications； Surgical treatment

跟骨骨折是臨床工作中常見的骨折之一，目前的治療方法多以切開復位鋼板螺釘內固定的方式進行治療，以恢復跟骨正常的寬度、高度及關節面平整度等[1]。但由于足跟部特殊的解剖結構，跟骨表面僅附著有非常菲薄的一層軟組織結構。在進行切開復位內固定術時，易造成對切口皮緣血運的干擾而出現術后缺血甚至壞死、感染的現象，處理不當時甚至能夠導致災難性的后果。隨著近年對跟骨骨折治療認識的深入，雖然出現了微創置入內固定物的手術方式，一方面確實改善了對皮膚切口血運的影響，但從某種角度講，犧牲了骨折復位的精細度，并不能兼顧兩方面[2]。endprint

文獻報道，Donati-Allgower縫合法（DA法）常用于處理張力較高切口的縫合，能夠在保障有效對合張力的同時保護皮膚的血液供應[3]。本研究將該方法用于跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術時對切口的縫合處理，并與傳統的垂直褥式縫合方法的效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：單純跟骨骨折，Sanders分型：Ⅱ型或Ⅲ型。排除標準：除外雙側及合并身體其他部位損傷；開放性跟骨骨折；酗酒及合并糖尿病等可能影響微循環的基礎疾病。

2011年4月～2013年4月，共 63例跟骨骨折患者納入研究。其中男52例；女11例，均為單純跟骨骨折。患者平均年齡（42.6±9.7）歲（36～51歲）。所有患者入院后，不限年齡和性別，隨機分為兩組。A組：共31例，采用DA縫合法進行處理。B組：共32例，采用垂直褥式縫合方法進行處理。兩組病例在年齡、性別方面沒有差異。兩組患者在骨折分型；術前軟組織損傷程度；受傷至手術時間無明顯差異（P>0.05），組間具有可比性。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 術前處理 所有患者入院后完善術前X線及CT檢查。依據患者CT影像進行Sanders骨折分型。其中Ⅱ型：47例；Ⅲ型：16例。所有入組患者入院時進行軟組織損傷評定（Tscherne-Oestern分類）[4]，所有患者介于Fr.C0～1級。

待軟組織腫脹程度好轉，皮膚褶皺試驗陽性后，進行手術治療。入院至手術時間平均為5d（3～11d）。

1.2.2 手術方法 患者均采用硬-腰聯合麻醉。采取側臥位。患肢大腿根部上壓力止血帶，壓力在測量收縮壓基礎上加100mm Hg。常規碘酒及酒精消毒術區皮膚。鋪無菌單。取跟骨外側“L”形切口。上邊介于跟腱及腓骨之間平腓骨遠端，下邊位于皮膚移行交界處，前方抵跟骰關節。全層切開皮膚皮下及深筋膜，鈍性分離后以克氏針行牽引保護皮瓣。行跟骨復位后放置解剖鎖定鋼板進行固定。A組患者用3-0抗菌薇喬縫線行DA方法縫合切口皮膚。B組患者用3-0抗菌薇喬縫線行垂直褥式縫合切口皮膚。切口均防止引流管進行引流，引流管放置于切口近端。術后傷口行正常敷料，加壓包扎。

1.2.3 術后處理 所有患者術后48h內拔除引流管。給予相同術后對癥治療方案，每3天更換傷口敷料一次。術后2周拆除傷口縫線。

1.2.4 切口愈合程度判斷及不良事件記錄 評估療效，所有患者記錄術后至術后1個月時間內記錄相關指標，包括皮膚腫脹、發紅、滲出（血性、炎性及膿性滲出物）、感染（范圍及深度）及皮緣缺血程度（皮緣黯淡，發黑及壞死） 等臨床愈合指證。所有數據依計數資料處理。

1.3 療效判斷

根據Maryland足部評分[5]判斷療效，總分100分，包括疼痛45分、功能55分，≥90分者為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計學軟件，計量資料用（）的形式表示，兩組患者的年齡等計量資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗；并發癥發生率的計數資料比較采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

A組臨床療效優良率為93.5%，B臨床療效優良率為87.5%，兩組比較差異并無統計學意義（x2=0.15，P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

組別 n 優 良 可 差 優+良

A組 31 20（64.5） 9（29.0） 2（6.5） 0 29（93.5）

B組 32 18（56.3） 10（32.3） 3（9.4） 1（3.1） 28（87.5）

2.2 并發癥發生率

A組術后切口均獲甲級愈合，切口皮緣血運良好，輕度腫脹，2例出現明顯皮緣缺血，無壞死，無傷口感染等并發癥發生。B組32例中7例出現切口皮緣缺血的患者中，1例鋼板外露經多次換藥后瘢痕愈合，1例出現感染后行清創植皮術。A組并發癥發生率為6.5%，B組并發癥發生率為28.1%，A組顯著低于B組（x2=5.13，P<0.05）。見表2。

表2 切口愈合并發癥比較[n（%）]

組別 n 缺血 壞死 感染 合計

A組 31 2（6.5） 0 0 2（6.5）*

B組 32 7（21.9） 1（3.1） 1（3.1） 9（28.1）

注：與B組比較，x2=5.13，*P<0.05

3 討論

采用切開復位內固定的方式治療跟骨骨折仍然是目前主要的治療方式之一。但是，基于跟骨特殊的解剖形態及其處于肢體末端的位置，導致在切開復位內固定時難以避免的出現較高幾率的皮膚或軟組織血液供應的障礙，繼發出現局部的無菌性壞死或合并細菌感染的嚴重的軟組織愈合并發癥[6]。在此類并發癥發生時，常伴有內固定物失效以及骨髓炎等合并癥，嚴重時導致跟骨骨折治療的整體無效，是臨床中一種較為難以處理的狀況，同時易引發醫患溝通方面的問題，亟需有效的解決方案。近年來，在預防跟骨骨折術后皮膚并發癥方面，國內外學者從手術技術及術前保護等方面做了大量的工作。包括切口皮瓣范圍的選擇[7]；皮瓣剝離方法[8]；克氏針靜態皮瓣推開[9]；放置引流[10]等方面，雖然在一定程度上降低了相關并發癥發生的比率，但仍不能完全避免并發癥的發生。

皮膚的血液供應，尤其是表皮的血液供應，主要是靠皮膚基底部的微動脈以垂直方向為表皮供血[11]。其對相同方向或壓迫性的應力反應敏感，易被此類應力導致血供障礙。臨床中常見的現象如，壓迫下皮膚顏色變白等現象。嚴重的持續的壓迫下可導致組織缺血缺氧性改變，如外界壓迫導致的褥瘡和內部腫脹導致的水皰形成等病理過程。跟骨骨折時，骨折斷端出血以及軟組織損傷等因素，而局部血液循環不佳導致軟組織腫脹嚴重，即便經過消腫對癥治療，但軟組織已經存在有缺血缺氧的損傷基礎[12-13]。再經歷手術打擊后，軟組織皮瓣的血運耐受打擊能力進一步減弱，這是跟骨骨折術后易出現皮膚并發癥的病理基礎。那么如何改善恢復或者不再進一步加重缺血缺氧的程度是解決問題的關鍵。DA縫合方法在這個方面證實了它的優勢，即在最小的組織代價下實現有效的張力性對合。為臨床在處理相關癥狀時提供了一種良好的選擇。endprint

在前人研究的基礎上，我們認為保護皮緣的方法雖然能夠保留手術中局部皮瓣血液供應，但在術后相當長的時間內，傷口的對合處才是相關并發癥的高發部位，一般好發于“L”形切口的轉彎處。而且，局部的縫合方式會直接影響到該處的血液供應，尤其是在采用常規縫合方法時，通常會見到在縫合處出現皮瓣在強大的壓力下沿縫合線的走行出現缺血表現。使得本已遭受手術打擊的皮瓣血運處于可能隨時發生斷流的危險。通過我們的研究發現，DA縫合與傳統垂直褥式縫合的區別在于，采用DA法時，縫線保留了皮緣的表皮部分，而不是從其上壓迫而過，從某種程度上保留了表皮的血液供應，減弱了縫線本身對組織擠壓作用。同時文獻報道，在相同張力條件下，DA法能夠保留更多的皮膚血流[14-17]。這支持了我們在本研究所得結果的成立。

綜上所述，我們認為DA縫合法在跟骨骨折手術切口縫合時，能保護皮緣血運，避免組織缺血壞死，降低并發癥發生率，是臨床治療此類疾病時的一種較好的選擇，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-05-07）endprint