新輔助化療在進展期胃癌中的臨床應用

尤 昊 趙旭輝 魏 忠 戴 寅 謝 釗

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，根治性外科手術切除是治療胃癌的首選方法。然而由于胃癌早期缺乏典型癥狀、我國醫療水平相對落后、多數患者就診時已屬進展期，喪失手術機會，即使能夠接受手術治療，由于亞臨床轉移灶的存在，易于復發，故總體預后較差［1］。眾多學者對如何改善胃癌預后做了大量探索和研究，其中新輔助化療成為胃癌綜合治療的重要部分［2，3］。本研究對局部進展期胃癌患者采用術前XELOX 方案化療，與單純行手術的進展期胃癌患者進行比較，以探討新輔助化療的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011 年9 月至2014 年12 月安徽省腫瘤醫院腹部腫瘤外科接受手術的胃癌患者70例，就診時皆被評估為Ⅲb、Ⅲc 期。患者中，男性47例，女性23 例;年齡38 ～76 歲，平均57.72 歲。根據治療方法，患者分為新輔助化療組(46 例)和單純手術組(24 例)。新輔助化療組:男性31 例，女性15 例;年齡38 ～75 歲，平均56.41 歲;化療前腫瘤評估分期為Ⅲb 21 例，Ⅲc 25 例;患者先接受XELOX 方案輔3 個周期然后進行手術。單純手術組:男性16 例，女性8例;年齡45 ～76 歲，平均60.22 歲;治療前腫瘤評估分期為Ⅲb 11 例，Ⅲc 13 例。入院后直接行外科手術。兩組患者的年齡、性別等差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法新輔助化療的納入標準:組織病理學證實為胃癌;經影像學檢查評估為Ⅲb、Ⅲc 期，至少存在1 個可測量病灶;ECOG 評分為0 ～2 分;年齡20 ～75 歲。采用XELOX 方案進行化療:卡培他濱1 000 mg/m2，口服，2 次/d，第1 ～14 天;奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，第1 天開始，21 天為1 個周期，共3 個周期。化療結束后2周行手術，術前評價化療療效及重新評估臨床分期。兩組患者均由同一組醫師行開放手術治療，依據日本胃癌研究會制定的標準進行胃癌切除手術。

1.3 檢測指標臨床觀察:觀察患者一般情況及手術后并發癥的發生，傷口愈合情況。影像學評估:通過腹部增強CT 進行評估，比較化療前后腫塊大小及局部淋巴結情況的改變。評估胃癌手術切除率:不同根治程度的胃癌切除患者數與觀察病例總數的比例。

1.4 統計學方法采用SSPS 13.0 進行統計分析，計數資料以例(百分比)表示，統計分析采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 化療結果新輔助化療組中，32 例出現不同程度上的臨床癥狀的緩解:如消化道功能的改善，局部或全身疼痛的減輕或消失，全身情況的明顯改善等。

2.2 影像學評估新輔助化療組中，腫瘤退縮2 例，部分退縮27 例，穩定14 例，進展3 例，化療有效率為63.04%。

2.3 化療不良反應新輔助化療組中，10 例患者出現化療后不良反應，包括不同程度的惡心、嘔吐、腹瀉，或者白細胞、血小板減少等，經過積極的對癥治療后均好轉。無一例因化療藥物的副反應而退出研究，均可耐受化療并行手術治療。

2.4 手術切除率新輔助化療組患者的R0 切除率為93.48%，R1 或R2 切除率為6.52%。單純手術組患者的R0 切除率為70.83%，R1 或R2 切除率為29.17%。新輔助化療組患者R0 切除率明顯高于單純手術組，差異有統計學意義(χ2=6.61，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者胃癌手術切除率比較［例(%)］

2.5 手術后并發癥兩組患者手術后均未出現吻合口漏及吻合口出血的情況，新輔助化療組中2 例發生切口感染，2 例發生肺部感染，1 例發生胃排空障礙;單純手術組中有1 例發生切口感染，2 例發生肺部感染。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

新輔助化療是指在施行手術或其他腫瘤治療方案之前應用的全身性化療，在腫瘤綜合治療中先應用化療的方法也稱早期化療。新輔助化療最早由美國的Frei 提出時是作為綜合治療的一部分，主要應用于頸部惡性腫瘤、骨腫瘤、乳腺惡性腫瘤等實質性器官腫瘤的治療［4］。Wilke 等［5］在1989 年首次報道了新輔助化療在胃癌治療中的應用。2005 年，ASCO 會議報道的英國MAGIC Ⅲ期試驗結果證實:胃癌患者經過新輔助化療后再行外科手術較單純手術患者能夠顯著提高5 年生存率。其后相關研究結果得到大多數胃癌學者的認可，并被美國胃癌NCCN 指南列為I 類證據［6］。

然而MAGIC 研究中的化療方案毒副反應較大，較多患者難以耐受，無法取得良好地臨床適用效果，臨床需要尋求更佳的術前化療方案。目前胃癌化療尚無金標準，國內普遍應用方案的有FOLFOX、SOX、XELOX等［7］。胃癌新輔助化療所用藥物必然要選擇對胃癌有較高療效同時又有較低毒副反應的藥物。隨著CLASSIC 研究結果的推出，《2011 胃癌NCCN 指南(中國版)》將卡培他濱聯合奧沙利鉑的XELOX 方案作為胃癌術后輔助化療的優選方案之一［8］。在本臨床試驗過程中，所有患者均對化療耐受良好，10 例患者出現I ～II 級的化療不良反應，無嚴重不良反應，沒有患者因化療毒副反應而停止化療，且對后續手術的進行及術后的恢復無明顯影響。同時化療效果理想，有效率為63.04%，而且XELOX 方案給藥方便，住院時間短，臨床應用簡單易行。因此，XELOX 方案可以成為理想的胃癌新輔助化療方案。

術前給予新輔助化療的目的是控制復發風險較高人群的微小轉移灶，以期提高手術根治切除率;對淋巴結廣泛轉移、病灶體積較大晚期胃癌進行降期，以獲得根治手術的機會。本文結果顯示實施了新輔助化療的患者其R0 手術切除率為93.48%，明顯高于較單純手術患者，并且沒有增加手術并發癥風險。因此進展期胃癌患者在術前有限的時間內行新輔助化療是安全、有效，可降低腫瘤分期，提高R0 切除率。需要注意的是，本文新輔助化療組出現疾病進展者3 例，如何更科學的評估化療療效及選擇手術時機仍需繼續探索。

目前胃癌新輔助化療應用尚缺乏統一規范，如何選擇適用人群就是一大挑戰。同時化療方案的選擇及化療療程的規范尚待進一步探索，如何將新輔助化療與術后輔助化療有機融合起來也是一大難題。我院現在已經開展的新輔助化療主要針對于進展期胃癌患者，今后將會逐漸開展前瞻性研究，進一步探索新輔助化療的最佳適用人群、方案及療程等。

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