經外周靜脈留置中心靜脈導管術學習曲線的前瞻性研究

嚴加潔 何金愛 黃果花 廖秋英 李倩玲 劉玉瑤

（暨南大學附屬第一醫院護理部，廣東 廣州510630）

經外周靜脈留置中心靜脈導管（Peripherally inserted central venous catheter，PICC）是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺置管，將導管末端送達上腔靜脈的導管。PICC為患者提供了一種安全、方便、有效的靜脈給藥途徑，解除了患者反復穿刺的痛苦，減輕了護士的工作量，方便輸入各種藥物，主要應用于惡性腫瘤患者化療、長期靜脈輸液、腸外營養、抗生素治療等方面［1］。PICC護理技術的開展為患者帶來了諸多益處，但是導管的置入操作技術要求高，若操作不當，會給患者帶來不良后果。因此，對PICC置管護士進行專項培訓及資質認證在國內外已達成共識［2－3］，一致認為需由接受PICC規范化理論與技能培訓、通過考核，其次在受人監督的情況下成功完成一定數量的PICC置管實踐操作進而獲得資質認證的護士才能勝任PICC置管工作。但是對PICC置管護士的能力驗證即究竟需要操作多少例后才能夠掌握置管技能尚無統一意見［3］。本研究應用累積和分析法繪制學習曲線，探討護士學習PICC置管技術并掌握該技術所需要的最少操作例數，旨在為臨床護士PICC置管資格準入標準的制定和技能培訓提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年8月－2013年8月，共納入研究對象15人。所有研究對象均已接受PICC置管理論標準化培訓且理論考核合格；均為女性；年齡26～42歲，平均年齡（32.80±4.80）歲；工作年限5～24年，平均工作年限（11.90±5.63）年；學歷：本科13人，大專2人；職稱：主管護師3人，護理師12人。每一位研究對象置管15例。納入標準：（1）大專以上學歷。（2）護師職稱以上資格。（3）從事臨床護理工作≥5年。（4）接受PICC置管理論標準化培訓并且已通過理論考核和模型操作考核合格。（5）愿意參加本研究。排除標準：（1）不愿意參加本研究者。（2）操作PICC置管例數不足15例者。

1.2 操作對象 患者共計225例，男性124例，女性101例；年齡14～90歲，平均年齡（54.99±16.66）歲；患者診斷為腸癌28例，肺癌27例，乳腺癌20例，鼻咽癌17例，白血病16例，食管癌、腦梗塞、腦膜炎各12例，胃癌10例，淋巴瘤8例，肝癌、子宮內膜癌各5例，卵巢癌、胰腺癌、腦出血、缺血缺氧性腦病各4例，其它診斷15例；從左側上臂置管95例，右側上臂置管130例；由貴要靜脈穿刺置管142例，正中靜脈55例，頭靜脈28例；血管評級［1］為0級126例，Ⅰ級91例，Ⅱ級8例；每一位研究對象所對應每一組置管患者的性別、年齡、置管靜脈及血管評級等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合PICC置管適應證并簽署置管知情同意書。（2）根據2011年版《靜脈輸液治療護理學》對患者置管血管狀況評級為0、Ⅰ、Ⅱ級的患者。排除標準：（1）煩躁或精神異常，不能配合操作者。（2）預定置管側有放射治療史者。（3）預定置管側有腫大淋巴結或淋巴結壓迫者。

1.3 導管與材質 統一使用三向瓣膜式PICC導管與穿刺包，采用傳統非B超引導下置管方法進行操作置管。

1.4 方法 研究對象在PICC專職護士的監督與指導下開始置管操作，研究者對研究對象操作過程進行全程觀察，記錄置管操作時間、穿刺次數、置管操作評分和導管尖端位置等數據。計算研究對象每一次操作的四個評價指標的累積和值，繪制個體學習曲線，將所有的個體學習曲線進行擬合得到總體學習曲線。曲線斜率K值在逐漸減小的過程中開始為負值時所對應的操作次數即為掌握該項技能所需要的最少操作例數。

1.4.1 評價指標設立 置管操作時間（δ1）是從開始消毒皮膚至置管成功后貼好敷貼時止，使用秒表記錄置管時間。穿刺次數（δ2）即為研究對象成功置管過程中穿刺針穿刺的次數，定義一次穿刺成功為一個部位一次穿刺成功，表現回血通暢呈汩汩狀，無穿刺針皮下反復移行動作；二次穿刺成功標準：一次穿刺失敗拔出針頭后重新穿刺或一針未見血略退針調整方向后一次進針置管成功者為二次穿刺成功。置管操作評分（δ3）是根據2010年版《靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則》中的《PICC穿刺操作評價表》對研究對象的置管過程進行綜合評價，實行百分制。導管尖端位置（δ4）是術后患者攝胸部X線正位片確認導管尖端位置，正確位置為導管尖端位于上腔靜脈的下1／3段或上腔靜脈與右心房交界處，解剖定位為位于T5～T7。

1.4.2 評價指標量化 首先要設定初學者操作技能評價指標的目標值，目標值是指能夠熟練掌握該項技能的操作者的平均水平；其次設定目標值的成功率，即為掌握該項技能的操作者其技能操作達到目標值的概率。目標值及其成功率的設定可根據國內外文獻報道、基底數據或參考熟練操作者的平均水平、該專科領域專家統一意見來設定［4－5］。學習曲線評價指標計算公式為δ＝Xi－X0，X0為評價指標所設目標值的失敗率，當初學者評價指標達到目標值時Xi＝0，若未達到所設目標值則Xi＝1。δ為操作水平的量化值。（1）置管操作時間（δ1）：參考已掌握置管技能的PICC置管護士的平均操作時間設定該評價指標的目標值為20min，操作時間能夠≤20min的成功率為80%。若研究對象置管操作時間能夠≤20min，則δ1＝0－0.2＝－0.2；若操作時間多于20min，則δ1＝1－0.2＝0.8；（2）穿刺次數（δ2）：根據文獻［6－8］報道，設定置管操作的一次穿刺成功率為85%。若研究對象能夠一次穿刺成功，則δ2＝0－0.15＝－0.15；若未能夠一次穿刺成功，需要穿刺兩次才穿刺成功則δ2＝1－0.15＝0.85；（3）置管操作評分（δ3）：參考掌握置管技能的PICC置管護士其操作過程評分，得分≥90分為合格，設定合格率為90%。若研究對象置管操作過程評分≥90分，則δ3＝0－0.1＝－0.1；若分數低于90分，則δ3＝1－0.1＝0.9；（4）導管尖端位置（δ4）：根據文獻［9－10］報道，設定導管尖端位置正確率為90%。若術后患者攝胸部X線正位片示導管尖端位置正確，則δ4＝0－0.1＝－0.1；若導管尖端不在正確位置，則δ4＝1－0.1＝0.9。

1.4.3 計算累積和（Cumulative Summation CUSUM） 計算研究對象每一次操作的四個評價指標的累積和值，即該次置管的操作水平量化值，是由置管操作時間、一次穿刺成功率、置管操作評分和導管尖端位置正確率等四項評價指標評估的總和（∑＝δ1＋δ2＋δ3＋δ4）。

1.4.4 繪制學習曲線 橫坐標（X）為置管操作次數，縱坐標（Y）為累積和值，應用MATLAB軟件曲線擬合（Curve fitting，CF）方法來刻畫Y與X的曲線關系，并求得學習曲線函數式，根據函數式計算曲線斜率K，K值在逐漸減小的過程中，開始為負值時所對應的操作次數即為掌握該項技能所需要的最少的操作例數。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計學處理與分析。

2 結果

2.1 個體學習曲線 15位研究對象的個體學習曲線圖中斜率開始為負值時所對應的操作例數為3例的有2位，有2位研究對象個體學習曲線圖斜率開始為負值時的操作例數是5例，4位研究對象個體學習曲線圖斜率開始為負值時的操作例數是6例，分別各有1位研究對象個體學習曲線圖斜率開始為負值時的操作例數是7例、8例，2位研究對象個體學習曲線圖斜率開始為負值時的操作例數是10例，2位研究對象個體學習曲線圖斜率開始為負值時的操作例數是12例，1位研究對象個體學習曲線圖斜率開始為負值時的操作例數是14例。

2.2 總體學習曲線 見表1和圖1。

表1 總體PICC置管術累積和值與曲線斜率值

圖1 PICC置管術總體學習曲線圖

2.3 總體學習曲線函數 總體學習曲線函數決定系數R2＝0.996 1，說明曲線擬合效果好，能夠描述學習過程，所以該曲線即為PICC置管技能的學習曲線。所得曲線函數式為Y＝－0.011 6X4＋0.434 5X3－6.235 4X2＋39.387 8X－5.541 2，進而求得學習曲線斜率值。自第8例次操作起曲線斜率K開始為負值，學習曲線開始進入下降的趨勢。

3 討論

3.1 應用累積和分析法繪制學習曲線在評估PICC置管技能研究中的可行性分析 累積和分析法（CUSUM Analysis）是一種序貫分析法，由劍橋大學的E.S.Page教授于1954年首先提出，是ISO 9000標準中推薦的數理統計方法之一［11－12］，已被廣泛應用于臨床多種操作技能以及住院醫師臨床外科手術學習曲線的研究中，如麻醉學科中氣管插管、硬膜外麻醉和膽囊切除術、甲狀腺切除術等學習曲線研究［4－5，13］。應用累積和分析法需先設定操作評價指標的目標值與成功率，初學者逐漸掌握該項操作技能的過程即是與目標值的差值逐漸減小的過程。累積和控制圖就是將初學者每一次操作與所設定目標值的差值依次累加，當操作達到穩定熟練程度即掌握該項操作技能時能夠及時監測到該變化點。所得出的結論為初學者掌握該項操作技能所需要的最少的操作例數。早期實踐PICC置管術必然會經歷一個摸索、改進、提高、熟練、穩定的過程，隨著練習次數的增加和經驗的積累，操作會越來越熟練，技能操作上變得更為靈巧，心智上變得更為自信、用更少的時間去猶豫、學習、實踐。因此，與其他技術操作學習過程一樣，學習PICC置管技能過程也存在學習規律，同樣也可以應用累積和分析法繪制PICC置管術學習曲線進而得出結論。

3.2 PICC置管術學習曲線評價指標代表性分析學習曲線評價指標是繪制學習曲線的重要決定因素在諸多應用累積和控制圖繪制操作技能學習曲線的研究中［4－5，13］，評價學習曲線的指標通常僅為操作的失敗率，這樣就導致對技能學習曲線的描述只重視技能操作結果而非操作技能實施過程的情況，從而也會導致對研究對象操作過程的評價缺失與技能掌握程度的評估不全面［14］。在體育運動技能學習曲線的研究中，證明運動技能的提高主要表現在練習速度的加快和動作準確性的提高［15］。因而操作技能的評價可主要從操作速度和操作準確性兩方面來進行。隨著練習次數的增加、操作技能水平不斷提高和經驗的積累，操作速度會逐漸提高，完成操作所用時間會不斷縮短，最終將會趨于穩定。穿刺成功是PICC置管成功的重要前提，通過應用評價標準對操作者整個操作過程進行評分可以實現對操作過程的評價，置管后導管尖端位置是否正確也是置管前評估準確性的重要評價指標。所以本研究以置管操作時間、置管操作評價分數、能否一次穿刺置管成功和導管尖端位置是否正確來評價操作者PICC置管技能。

本研究應用累積和分析法繪制PICC置管術學習曲線，研究發現，隨著操作次數的增加、學習過程的進展和操作者技能水平的提高，PICC置管技能學習曲線的斜率在逐漸減小，在第8例次操作曲線斜率開始為負值，該例數即為操作者掌握該項技能所需要的最少的操作例數。因此，建議為臨床護士PICC置管資格擬準入制度時，要求護士在受人監督的情況下操作置管8例后方可獨立置管。

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