淺談社區慢病管理體會

湯燕珠　徐育華

摘 要：經濟的飛速發展和人們生活方式的改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發病率明顯上升，具有較高的致殘率、致死率，成為當今影響人們生活健康的重要因素。通過分片包干，責任到人，改進《納入管理慢病患者一覽表》，進行慢病管理，取得了明顯效果，有效緩解了服務站任務重，人員緊的問題，提高了慢病的規范管理率。

關鍵詞：高血壓；糖尿病；社區；規范管理

隨著社會經濟的飛速發展，人民生活水平的日益提高，人們生活方式的逐漸改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手。不但病程長，并發癥多，致殘率高，并且有發病率逐步提高，發病年齡年輕化的趨勢。為了預防慢性病的發生、發展，提高人們生活質量，慢性病管理顯得尤為重要。

本人參與社區慢病管理已有七個年頭，回顧這七年的慢病管理工作，雖然高血壓、糖尿病的知曉率、管理率、規范管理率、控制率有了一定的提高，得到轄區居民的普遍認可，但是知曉率、管理率、控制率還不盡如人意。由于目前社區衛生服務人員緊缺，人員素質良莠不齊，醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體的社區公共衛生服務工作全面鋪開，慢病管理人數在逐年增多，隨訪要求在逐年提高。如何在現有條件下，規范地開展各項工作，提高慢病的知曉率、管理率和控制率，避免過度地消耗有限的醫療資源，是當前社區慢病管理工作的重點和難點，值得社區衛生服務的同行們探討。現就高血壓、糖尿病管理方面談談個人粗淺的認識：

1. 加強慢性病篩查工作

1.1門診日常診療 嚴格落實35周歲以上首診測血壓制度，對于非同日三次以上血壓高于正常的，納入高血壓管理。對于血壓偏高、吸煙、血脂偏高、腰圍過大、空腹血糖或糖耐量受損的患者納入慢病高危追蹤管理。

1.2 中心報告 社區衛生服務中心負責慢病管理的人員，每月將門診及住院的慢病人員名單，下發到各個服務站進行管理。

1.3各種體檢 近年來開展的老年人免費體檢、退休職工體檢及二癌篩查等，將體檢過程中發現的高血壓、糖尿病患者，納入慢病管理。并及時發現、追蹤管理慢性病疑似患者，一旦確診即納入慢性病管理。

1.4 家庭醫生簽約及建立居民健康檔案 利用家庭健康醫生簽約服務和建立居民健康檔案的時機，篩查慢病患者納入管理。

2.隨訪服務

2.1 隨訪時間和地點的安排

2.1.1 下鄉隨訪 由于慢性病患者老年人居多，為了方便居民，我們實行了分片包干，并確定每個隨訪測量點的覆蓋范圍及隨訪日期，保證每個隨訪測量的每月一次隨訪服務，覆蓋到轄區內的每個小區及村落，對年老體弱或行動不便的患者，做到逐個定期上門，開展隨訪服務，至今已經形成了一種常態化的服務。

2.1.2 門診隨訪 除了日常門診的慢病隨訪以外，對于時間自由度低的上班族慢病人員，我們服務站還每月固定日期提早上班，為上班族進行隨訪服務。

2.1.3 電話隨訪 對于下鄉隨訪及門診隨訪未到位的慢病人員，進行電話隨訪，以保證管理的連續性。

2.1.4 建立健康小屋，添置電子血壓計、血糖儀、體重秤、軟尺、健康處方等等，供慢病患者自我管理。

2.1.5 對于隨訪時血糖或血壓不理想的患者，告知二周內到鄰近隨訪測量點再次監測血壓或血糖。對于連續二次隨訪血糖或血壓超過正常者，轉到上級醫院進一步診治。

2.2 隨訪內容

2.2.1 每次下鄉隨訪時不僅帶好血壓計、聽診器，還要帶好體重秤、血糖儀、軟尺及新建的《納入管理慢病患者一覽表》，為居民免費測量血壓、體重、腰圍，指導健康生活方式（戒煙限酒、低鹽低脂，適當鍛煉、情緒樂觀），了解服藥情況，指導規律服藥，開展個性化健康教育，每年為糖尿病患者提供4次免費空腹血糖測試。將測量結果及了解情況記錄于新建的《納入管理慢病患者一覽表》。

2.2.2 健康體檢 對于未參加退休職工體檢及老年人體檢的人員，每年進行一次比較全面的免費健康體檢，內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、足背動脈搏動、心肺聽診、腹部觸診等，并對口腔、聽力、視力和運動功能進行粗測判斷。

3. 隨訪記錄

3.1新建《納入管理慢病患者一覽表》

3.1.1 建表目的 由于以前的慢病管理人數相對較少；隨訪記錄表，一人只要一張紙，一面是管理卡，另一面是一年12個月隨訪記錄表，所以外出隨訪時，一人測量一人記錄，相對容易一些。現在的的慢病管理人數增加好多而服務站工作人員并沒有增加，外出隨訪時常是一個人出去；并且一個高血壓病人，需要一張管理卡，再加1-2張隨訪記錄表；這么多的資料，外出隨訪時攜帶相當不便，查找和記錄也比較費時費力。同時將高血壓、糖尿病名單按地址合并在一起，當一個既有高血壓，又有糖尿病的患者來隨訪時，只需尋找、記錄一次了。

3.1.2建表方法 利用計算機的Excel軟件，將《納入管理糖尿病患者一覽表》與到《納入管理高血壓患者一覽表》合并成為《納入管理慢病患者一覽表》，并按地址排序，用于日常門診及外出隨訪時記錄。

此表應根據需要“插入”幾列，分別輸入身高、體重、體質指數（在體質指數一列可輸入函數公式“=體重/身高/身高”，下拉填充就能快速完成），腰圍，鍛煉、煙酒、服藥情況等等；將原來一覽表里面不太變更的幾列（如性別、職業、診斷時間、診斷醫院、是否治療等）進行“隱藏”；根據情況設置單元格的行高、列寬、自動轉行、字體大小（姓名的字體稍大或加粗）等。

將記錄每月隨訪日期的單元格，改為記錄每個月的血壓、血糖等實際情況 。

一覽表A4紙橫排，只打印一面，另一面空白，留給慢病名單以外的居民測量時作記錄，利于發現新增病人及高危人群。

3.1.2 此表優點 外出攜帶輕便，記錄快速、高效，動態觀察全面、直觀、準確。以前的一覽表只能看到，病人有沒有監測，有了這張一覽表，不僅提高了我們工作效率，同時減少了患者的等候時間，以前下鄉隨訪必須二人參與，現在一人就能完成。對隨訪內容的動態變化的觀察也比較系統和直觀。

3.2 及時記錄與更新管理信息

每次下鄉隨訪結束回到服務站以后，將記錄于《納入管理慢病患者一覽表》的內容，及時轉抄到相應的《高血壓、糖尿病患者健康管理卡（隨訪記錄）》，并盡可能地當天錄入電腦信息系統，動態更新慢病管理信息。因為當天完成電腦錄入，可以不必修改隨訪日期，提高工作效率。

4.幾點思考

4.1 我們在慢病管理過程中發現，由于國家基本藥物目錄的實施，一些慢病患者檢查在社區進行，而當需要治療時卻去上級醫院。關于基本藥物目錄的問題，有待各級部門進一步調整。政府加大投入，將中聯系統與罡正系統合并，讓患者的一次門診就診直接作為一次慢病隨訪，減少醫務人員的重復勞動。

4.2參加慢病管理的社區醫務人員配備不足，能力、水平參差不齊，必須加強繼續教育，進行專題培訓，努力提高社區醫務人員的業務能力與服務水平。

4.3建議簡化隨訪記錄表 現在區疾控下發的慢病隨訪記錄表，一頁只能記錄4次隨訪內容，高血壓三級管理的至少有用2張，而且不在一個頁面上，對一個病人的動態變化不是那么直觀，不僅費時，而且浪費紙張。建議把隨訪記錄表，橫向設計，把一年12個月的隨訪內容，做到一個頁面上，不僅節約紙張、保護環境，而且省時省力，讓我們騰出時間真正用到慢病管理上面，而不是耗費大量的時間在做資料，甚至是資料造假。

總之，只要我們尊重患者，善于總結工作經驗，不斷加強學習，掌握溝通技巧，尋求多方支持，動員家庭社區共同參與，密切團隊合作，建立穩定的醫患關系，這樣一定能夠提高慢病管理率、控制率，把慢病工作做得更好。