淺談社區(qū)慢病管理體會(huì)

湯燕珠　徐育華

摘 要：經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人們生活方式的改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率明顯上升，具有較高的致殘率、致死率，成為當(dāng)今影響人們生活健康的重要因素。通過分片包干，責(zé)任到人，改進(jìn)《納入管理慢病患者一覽表》，進(jìn)行慢病管理，取得了明顯效果，有效緩解了服務(wù)站任務(wù)重，人員緊的問題，提高了慢病的規(guī)范管理率。

關(guān)鍵詞：高血壓；糖尿病；社區(qū)；規(guī)范管理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活水平的日益提高，人們生活方式的逐漸改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手。不但病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，致殘率高，并且有發(fā)病率逐步提高，發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。為了預(yù)防慢性病的發(fā)生、發(fā)展，提高人們生活質(zhì)量，慢性病管理顯得尤為重要。

本人參與社區(qū)慢病管理已有七個(gè)年頭，回顧這七年的慢病管理工作，雖然高血壓、糖尿病的知曉率、管理率、規(guī)范管理率、控制率有了一定的提高，得到轄區(qū)居民的普遍認(rèn)可，但是知曉率、管理率、控制率還不盡如人意。由于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員緊缺，人員素質(zhì)良莠不齊，醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作全面鋪開，慢病管理人數(shù)在逐年增多，隨訪要求在逐年提高。如何在現(xiàn)有條件下，規(guī)范地開展各項(xiàng)工作，提高慢病的知曉率、管理率和控制率，避免過度地消耗有限的醫(yī)療資源，是當(dāng)前社區(qū)慢病管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，值得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同行們探討。現(xiàn)就高血壓、糖尿病管理方面談?wù)剛€(gè)人粗淺的認(rèn)識(shí)：

1. 加強(qiáng)慢性病篩查工作

1.1門診日常診療 嚴(yán)格落實(shí)35周歲以上首診測(cè)血壓制度，對(duì)于非同日三次以上血壓高于正常的，納入高血壓管理。對(duì)于血壓偏高、吸煙、血脂偏高、腰圍過大、空腹血糖或糖耐量受損的患者納入慢病高危追蹤管理。

1.2 中心報(bào)告 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)慢病管理的人員，每月將門診及住院的慢病人員名單，下發(fā)到各個(gè)服務(wù)站進(jìn)行管理。

1.3各種體檢 近年來開展的老年人免費(fèi)體檢、退休職工體檢及二癌篩查等，將體檢過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，納入慢病管理。并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、追蹤管理慢性病疑似患者，一旦確診即納入慢性病管理。

1.4 家庭醫(yī)生簽約及建立居民健康檔案 利用家庭健康醫(yī)生簽約服務(wù)和建立居民健康檔案的時(shí)機(jī)，篩查慢病患者納入管理。

2.隨訪服務(wù)

2.1 隨訪時(shí)間和地點(diǎn)的安排

2.1.1 下鄉(xiāng)隨訪 由于慢性病患者老年人居多，為了方便居民，我們實(shí)行了分片包干，并確定每個(gè)隨訪測(cè)量點(diǎn)的覆蓋范圍及隨訪日期，保證每個(gè)隨訪測(cè)量的每月一次隨訪服務(wù)，覆蓋到轄區(qū)內(nèi)的每個(gè)小區(qū)及村落，對(duì)年老體弱或行動(dòng)不便的患者，做到逐個(gè)定期上門，開展隨訪服務(wù)，至今已經(jīng)形成了一種常態(tài)化的服務(wù)。

2.1.2 門診隨訪 除了日常門診的慢病隨訪以外，對(duì)于時(shí)間自由度低的上班族慢病人員，我們服務(wù)站還每月固定日期提早上班，為上班族進(jìn)行隨訪服務(wù)。

2.1.3 電話隨訪 對(duì)于下鄉(xiāng)隨訪及門診隨訪未到位的慢病人員，進(jìn)行電話隨訪，以保證管理的連續(xù)性。

2.1.4 建立健康小屋，添置電子血壓計(jì)、血糖儀、體重秤、軟尺、健康處方等等，供慢病患者自我管理。

2.1.5 對(duì)于隨訪時(shí)血糖或血壓不理想的患者，告知二周內(nèi)到鄰近隨訪測(cè)量點(diǎn)再次監(jiān)測(cè)血壓或血糖。對(duì)于連續(xù)二次隨訪血糖或血壓超過正常者，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

2.2 隨訪內(nèi)容

2.2.1 每次下鄉(xiāng)隨訪時(shí)不僅帶好血壓計(jì)、聽診器，還要帶好體重秤、血糖儀、軟尺及新建的《納入管理慢病患者一覽表》，為居民免費(fèi)測(cè)量血壓、體重、腰圍，指導(dǎo)健康生活方式（戒煙限酒、低鹽低脂，適當(dāng)鍛煉、情緒樂觀），了解服藥情況，指導(dǎo)規(guī)律服藥，開展個(gè)性化健康教育，每年為糖尿病患者提供4次免費(fèi)空腹血糖測(cè)試。將測(cè)量結(jié)果及了解情況記錄于新建的《納入管理慢病患者一覽表》。

2.2.2 健康體檢 對(duì)于未參加退休職工體檢及老年人體檢的人員，每年進(jìn)行一次比較全面的免費(fèi)健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、心肺聽診、腹部觸診等，并對(duì)口腔、聽力、視力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗測(cè)判斷。

3. 隨訪記錄

3.1新建《納入管理慢病患者一覽表》

3.1.1 建表目的 由于以前的慢病管理人數(shù)相對(duì)較少；隨訪記錄表，一人只要一張紙，一面是管理卡，另一面是一年12個(gè)月隨訪記錄表，所以外出隨訪時(shí)，一人測(cè)量一人記錄，相對(duì)容易一些。現(xiàn)在的的慢病管理人數(shù)增加好多而服務(wù)站工作人員并沒有增加，外出隨訪時(shí)常是一個(gè)人出去；并且一個(gè)高血壓病人，需要一張管理卡，再加1-2張隨訪記錄表；這么多的資料，外出隨訪時(shí)攜帶相當(dāng)不便，查找和記錄也比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。同時(shí)將高血壓、糖尿病名單按地址合并在一起，當(dāng)一個(gè)既有高血壓，又有糖尿病的患者來隨訪時(shí)，只需尋找、記錄一次了。

3.1.2建表方法 利用計(jì)算機(jī)的Excel軟件，將《納入管理糖尿病患者一覽表》與到《納入管理高血壓患者一覽表》合并成為《納入管理慢病患者一覽表》，并按地址排序，用于日常門診及外出隨訪時(shí)記錄。

此表應(yīng)根據(jù)需要“插入”幾列，分別輸入身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（在體質(zhì)指數(shù)一列可輸入函數(shù)公式“=體重/身高/身高”，下拉填充就能快速完成），腰圍，鍛煉、煙酒、服藥情況等等；將原來一覽表里面不太變更的幾列（如性別、職業(yè)、診斷時(shí)間、診斷醫(yī)院、是否治療等）進(jìn)行“隱藏”；根據(jù)情況設(shè)置單元格的行高、列寬、自動(dòng)轉(zhuǎn)行、字體大小（姓名的字體稍大或加粗）等。

將記錄每月隨訪日期的單元格，改為記錄每個(gè)月的血壓、血糖等實(shí)際情況 。

一覽表A4紙橫排，只打印一面，另一面空白，留給慢病名單以外的居民測(cè)量時(shí)作記錄，利于發(fā)現(xiàn)新增病人及高危人群。

3.1.2 此表優(yōu)點(diǎn) 外出攜帶輕便，記錄快速、高效，動(dòng)態(tài)觀察全面、直觀、準(zhǔn)確。以前的一覽表只能看到，病人有沒有監(jiān)測(cè)，有了這張一覽表，不僅提高了我們工作效率，同時(shí)減少了患者的等候時(shí)間，以前下鄉(xiāng)隨訪必須二人參與，現(xiàn)在一人就能完成。對(duì)隨訪內(nèi)容的動(dòng)態(tài)變化的觀察也比較系統(tǒng)和直觀。

3.2 及時(shí)記錄與更新管理信息

每次下鄉(xiāng)隨訪結(jié)束回到服務(wù)站以后，將記錄于《納入管理慢病患者一覽表》的內(nèi)容，及時(shí)轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)的《高血壓、糖尿病患者健康管理卡（隨訪記錄）》，并盡可能地當(dāng)天錄入電腦信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)更新慢病管理信息。因?yàn)楫?dāng)天完成電腦錄入，可以不必修改隨訪日期，提高工作效率。

4.幾點(diǎn)思考

4.1 我們?cè)诼」芾磉^程中發(fā)現(xiàn)，由于國(guó)家基本藥物目錄的實(shí)施，一些慢病患者檢查在社區(qū)進(jìn)行，而當(dāng)需要治療時(shí)卻去上級(jí)醫(yī)院。關(guān)于基本藥物目錄的問題，有待各級(jí)部門進(jìn)一步調(diào)整。政府加大投入，將中聯(lián)系統(tǒng)與罡正系統(tǒng)合并，讓患者的一次門診就診直接作為一次慢病隨訪，減少醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)勞動(dòng)。

4.2參加慢病管理的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員配備不足，能力、水平參差不齊，必須加強(qiáng)繼續(xù)教育，進(jìn)行專題培訓(xùn)，努力提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力與服務(wù)水平。

4.3建議簡(jiǎn)化隨訪記錄表 現(xiàn)在區(qū)疾控下發(fā)的慢病隨訪記錄表，一頁只能記錄4次隨訪內(nèi)容，高血壓三級(jí)管理的至少有用2張，而且不在一個(gè)頁面上，對(duì)一個(gè)病人的動(dòng)態(tài)變化不是那么直觀，不僅費(fèi)時(shí)，而且浪費(fèi)紙張。建議把隨訪記錄表，橫向設(shè)計(jì)，把一年12個(gè)月的隨訪內(nèi)容，做到一個(gè)頁面上，不僅節(jié)約紙張、保護(hù)環(huán)境，而且省時(shí)省力，讓我們騰出時(shí)間真正用到慢病管理上面，而不是耗費(fèi)大量的時(shí)間在做資料，甚至是資料造假。

總之，只要我們尊重患者，善于總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握溝通技巧，尋求多方支持，動(dòng)員家庭社區(qū)共同參與，密切團(tuán)隊(duì)合作，建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，這樣一定能夠提高慢病管理率、控制率，把慢病工作做得更好。