新醫改探究：基于醫療服務供應鏈的重塑※

王曉燕

新醫改探究：基于醫療服務供應鏈的重塑※

王曉燕

內容提要：新醫改下重塑醫療服務供應鏈有助于改進醫療、促進醫改深化。文章在對醫療服務產品進行界定的基礎上，以醫療、醫保、醫藥三醫聯動為準則，重建了醫療服務供應鏈模型，其結構特征包括以患者為中心、雙鏈式結構以及信息流和資金流的雙向性流動等；管理策略主要包括供應鏈整合、供應鏈協調以及內部市場化。新醫改以來，我國醫改領域的一些重要舉措如城鄉醫保統籌、構建醫聯體、建立醫保談判以及公立醫院改革等，實質是醫療服務供應鏈管理的重要手段。

醫療服務供應鏈結構特征管理策略

近年來，由于人口老齡化、疾病譜改變和醫療新技術的廣泛采用，人們的醫療服務需求日益提高，醫療服務業為GDP提供的份額越來越高，人們開始應用供應鏈管理方法改善醫療服務，降低診療費用，增加顧客滿意度。然而2015年人大、政協兩會期間醫改成為高居第三位 “人民當前最關注的焦點問題”，“看病難，看病貴”仍是我國老百姓最為煩心的事情。因此有必要重新審視新醫改帶來的新環境，如城鄉居民參保率達到95%以上、醫保病人成為醫院患者的主體、政府和醫保部門對醫療服務提供方以及醫藥制造商、供應商的規制作用日益增大等，重新厘清醫療服務供應鏈各節點之間的關系，重塑醫療服務供應鏈模型，以期緩解醫療服務行業矛盾問題突出，老百姓“看病難”、“看病貴”、醫患糾紛頻發、行業需求增長快而供給結構性不足問題等諸多問題，為醫改政策的持續深化和醫改模式的不斷優化提供決策參考。

一、文獻綜述

隨著服務行業的迅速增長，近幾年國內對于服務供應鏈的研究已經得到關注，包括以行業為背景展開的行業服務供應鏈模型研究。在醫療服務行業方面，一些學者從不同的角度對供應鏈模型進行了探討。邵魯寧（2004）、杜祥（2008）等人認為，醫療服務供應鏈受患者需求驅動，是一個拉動型網絡結構模型。田江等人（2009）的供應鏈模型從掛號、檢驗、診療、配藥、隨訪等醫療服務的流程入手，構建了醫療服務供應鏈系統體系結構。王振鋒（2012）在分析醫療服務特點的基礎上，建立了基于信息平臺的醫療服務供應鏈管理模型。張貝貝（2010）針對醫療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員不斷增加的現狀，借鑒供應鏈管理的思想，將醫保部門納入醫療服務供應鏈中，建立了以參保人員為核心，將醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保人員連成一個整體的供應鏈結構模型。賈清萍（2010）在建立農村醫療服務供應鏈時進一步將政府、醫保機構等外部關系引入內部。

以上這些文獻對醫療服務供應鏈有一定的促進作用，但不足之處也是明顯的：有的研究是從醫院的醫療服務流程入手，過于微觀；有的缺乏對醫療服務專有性特征的深入分析；有的限于醫改制度的適應性，對現今新醫改背景下的醫療服務供應鏈管理缺少借鑒價值。基于以上研究的局限性，本文首先梳理醫療服務供應鏈的有關節點及相互關系，并以此為基礎重塑醫療服務供應鏈。

二、醫療服務供應鏈構建分析

1.醫療服務產品的界定及特征

學者們從不同角度對醫療服務產品進行了界定，黃河湍（2005）、王振鋒（2012）把醫療服務視為一種服務產品，強調其無形性和過程性特征；桑特勒（2006）在定義醫療服務時考慮到物品對于恢復健康帶來的促進作用，將有形商品和無形服務放在同等重要的位置。綜合以上定義，我們將醫療服務定義為“醫療服務機構利用醫務人員以及病床、醫療設備等醫療資源對患者進行的診斷、治療服務以及伴隨的藥劑和醫療器械服務”。

從對醫療服務的定義可見，醫療服務是一種伴有產品的服務，醫藥品及設備、器械供應商是醫療機構生產服務的必要條件，也是醫療機構將服務轉化為服務產品的重要工具，因此在對醫療服務供應鏈的研究上，醫藥制造商及供應商也應納入供應鏈節點中。

醫療服務作為服務業的一個領域，除了具有無形性、不可分割性、差異性、易逝性、顧客參與性等服務產品特征外（王振鋒，2012），還有其特殊的經濟屬性。醫療服務的個體性和醫療資源的稀缺性決定了醫療服務消費的排他屬性和競爭屬性，這些構成了醫療服務的私人品特征。而同時，醫療服務生產的是健康，具有顯著的公益性，新醫改方案也明確了基本醫療衛生制度的公共品屬性。因此，可以認為醫療服務是介于公共品和私人品之間的準公共品，在醫療服務的提供和使用上，為實現效率和公平的統一應堅持市場和政府的結合（李蔚東等，2004）。

同時由于醫療服務市場上醫患雙方的信息不對稱，醫方擁有較多的專業信息，處于主導地位，患者只能依靠醫療服務提供者來決定自己對相關產品和服務的購買，因此，醫療服務還具有供給主導性和消費被動性。

2.醫療服務供應鏈的構建主體

隨著新醫改的深入，醫療保障制度改革、醫療衛生體制改革、藥品流通體制改革的配套聯動不斷推進，醫療服務體系形成一個復雜的網絡結構系統，涉及政府、醫保部門、藥店、醫藥生產商、醫藥供應商、醫療服務機構、醫生以及患者等多個主體。

（1）政府。醫療服務作為準公共品的性質決定了政府參與基本醫療服務的必要性。作為醫療保障制度的構建和管理者，政府為醫療保障制度提供政策支持和資金支持，同時對醫藥和醫療市場進行有效監督。2009年新醫改方案明確了政府在基本醫療服務中的主導地位，提出政府要加大醫療衛生的投入力度，截至2011年底，三項基本醫療保險覆蓋率達95%以上，2009-2011年，全國財政醫療衛生累計支出15166億元，政府還相繼出臺《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃（2012-2015年）》、《醫藥流通行業十二五規劃》和2012版《藥品經營質量管理規范》、《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國發辦［2013］14號）等系列文件，進一步優化醫療資源和布局，加強醫藥衛生規制。

（2）醫保部門。醫療保險機構是醫療服務的付費者和醫療活動的監督者，是醫療服務交易的重要環節。醫保付費制度改革是新醫改的核心環節，也是推進整個醫療衛生體制改革的杠桿。目前我國三大基本醫療保險制度彼此職能相近、內容和性質相同，管理上卻分屬三個部門，機構的重疊和保障信息系統的重復設置帶來了管理設備和人力資源的極大浪費；另一方面，由于管理信息系統的不統一，全國存在大量重復參保現象，進而導致重復補貼，增加了財政支出壓力。

（3）醫療服務機構。醫療機構是醫療服務的提供者，通過從醫藥生產和流通企業處購買和使用藥品，為患者進行診療服務，是整個醫療服務供應鏈的關鍵環節。醫療服務供應鏈是拉動型供應鏈，受患者需求拉動，醫院作為患者的全權代表，幾乎等同消費者，在醫療服務中拉動了整個醫療市場，新醫改明確提出的“醫藥分開”、“逐步取消藥品加成”等政策有望改變醫院的收入結構，并帶來整個醫療服務供應鏈運行的改變。當前，我國各級醫療機構間分散經營，協調機制匱乏，三級醫院以0.15%的機構數承擔了14.35%的診療任務，而基層醫療機構以96%的機構數僅承擔了61%的診療人次，資源和病人向大型醫院不斷集中，而大部分的中小型醫院及基層衛生機構資源（技術、人才）匱乏，不能發揮應有作用，不能很好地服務當地患者。

（4）醫藥生產商和供應商。醫藥生產商、供應商所生產和供應藥品是醫療機構服務生產的必要條件，也是將服務轉化為服務產品的重要工具，它們也是醫療服務供應鏈的重要環節。醫保制度的完善進一步釋放了對醫藥的需求，而2009年新醫改以來相繼出臺了基本藥物制度、集中招標采購制度和新版GSP等系列政策，基本藥物制度硬性要求不同級別醫院對目錄藥品有一定的使用比例，近年來政府主導的省級集采也逐漸成型。省級集采模式的主要特點全部落實在2010年出臺的《醫療機構藥品集中采購規范》中，因此醫藥生產商和供應商也必須在政府的規制下運作。

（5）醫藥零售機構。醫藥生產商和供應商提供的藥品經由醫藥零售機構到達顧客手中，因此，醫藥零售機構也是醫療服務供應鏈中的重要節點。目前醫藥零售機構主要包括藥店和醫院藥房，其中藥店的銷售占到藥品銷售15%的市場份額。為進一步推動醫藥分開，斬斷醫院和藥品之間的利益鏈，2014年包括人社部、衛計委在內的六部委聯合發出通知，倡導逐步形成“醫師負責門診診斷，患者憑處方自主購藥”的新模式，這一通知會影響患者的購藥習慣，對我國醫藥零售的銷售格局帶來重大影響。

（6）醫生。醫生是醫療服務的提供者。醫生角色具有二重性，一方面，在醫患關系中，由于醫療服務的供方主導性，醫生是決策和實施醫療服務消費的關鍵人物；另一方面，在我國醫院的現有管理體制下，醫生與醫院之間仍是傳統的行政管理關系，公立醫院醫護人員的工資水平根據職稱、工作年限等決定，醫院工作人員薪酬較低，激勵機制缺乏。2015年1月12日國家衛計委等五部委聯合印發《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，鼓勵有一定資格的醫師多點執業，以共享醫療資源，方便基層群眾看病就醫，調動醫務人員的積極性。目前各試點省對多點執業的定位主要是醫療機構間的對口援助性質。

（7）患者。患者是醫療服務的需求方、最終消費者，是醫療服務供應鏈的拉動者，也是醫療服務供應鏈建設的基礎。由于醫療服務市場中醫患雙方信息不對稱，患者在醫療服務中處于被動地位，同時，由于醫保覆蓋面擴大，醫保病人其醫療費用由醫保部門全額或部分支付，患者易與醫生合謀，獲得過度的醫療服務侵占醫保基金。

3.醫療服務供應鏈模型

通過以上分析，我們將醫療服務供應鏈定義為從患者的需求開始，以醫療機構為核心，通過對信息流、服務流和資金流的控制，從政府提供醫療衛生政策和資金開始到患者獲得醫療服務為止，將政府、醫保部門、藥店、醫藥生產商、醫藥供應商、醫療服務機構、醫生以及患者連成一個整體的功能網絡結構模式。我國目前的醫療服務供應鏈結構模型見圖1。

圖1　醫療服務供應鏈的結構模式

在這個服務鏈中，政府提供資金和政策的支持，對醫療費用進行最終托底，并對醫療服務和藥品生產流通進行監管；醫保部門受政府委托，負責對醫療費用合理性進行檢查、向醫院支付醫療費用以及團購醫藥服務；藥品生產商、供應商和零售機構在政府和醫保部門規制下生產、流通和銷售藥品；醫療服務提供部門是醫生這一人力資源的占有者，通過醫生和醫療設備為患者提供醫療服務，新醫改下醫保病人數量的增大使得醫院與醫保之間紐帶增強，醫保支付方式的改變帶動了醫療服務供給模式的改變；醫生是醫療服務的提供者，但由于醫患雙方信息不對稱，醫生會引致患者對醫療服務的過度需求；患者憑處方在醫院藥房或零售藥店拿藥，完成最終的醫療服務過程。

這一模型的主要特征有：

（1）以患者為中心。為患者提供滿意的服務是服務供應鏈各節點共同的目標，患者滿意度是服務供應鏈績效評價的重要指標。醫療服務供應鏈就是以患者需求為起點，推動物流、信息流和資金流的流動，最終使患者得到優質安全有效的醫療衛生服務。各節點只有把為患者提供滿意的服務為行動指南才能得到生存和發展，實現共贏。

（2）醫院在供應鏈中具有關鍵作用。醫院既是醫療服務的提供者，又是醫藥生產流通部門實現利潤的主要場所，對患者和醫藥生產流通部門都起一定的制約作用。新醫改明確把增強公立醫院公益性作為改革的主攻方向，而完成這一目標不僅需要對醫療機構完善內部激勵和約束機制，避免醫療機構和醫務人員的行為過度市場化，還要通過醫藥分開、完善付費方式等多方面政策帶動醫療機構的合理運營。

（3）醫療、醫藥、醫保三醫聯動。由于醫療服務產品自身的特點，要實現患者滿意，減輕患者看病難、看病貴現象，就必須醫療、醫藥、醫保三醫聯動。供應鏈中支付制度、談判機制、基本藥物制度和藥品供應制度都是以契約的形式促進供應鏈協調，并最終達成整條供應鏈穩固和運行。

（4）供應鏈為雙鏈式網絡結構。由于醫療服務是一種伴有產品的服務，即在提供者提供診療服務的同時，還要以藥品的使用作為服務完成的必要條件，同時各節點結構復雜，醫保部門、醫療服務部門和醫藥零售機構構成多元，下游患者則是一系列離散的節點，因此這是一個雙線鏈式網絡結構。

（5）信息流和資金流雙向性流動。信息流方面，政府和醫保部門提供相關醫療政策，藥店、醫藥生產商、醫藥供應商、醫療服務機構、醫生都在其規制下進行生產、供應、銷售和醫療服務；而政府和醫保部門也會應用歷年醫療服務的大數據資料設計醫療費用結算辦法、對相關醫療衛生政策進行修訂。資金流方面，患者繳納保險費到醫保部門，醫保部門通過向醫院和醫藥零售機構支付醫療費用最終返回患者身上。因此，信息流和資金流都是雙向流動。

同時，供應鏈存在委托-代理關系多、供應鏈鏈條過長的現象，這不僅增加了供應鏈的管理成本，也導致了供應鏈內耗的增大，供應鏈綜合競爭力下降。

另外，供應鏈中還存在由于節點協同力較弱而帶來的供應鏈集成化程度低的現象，比如醫療保險體系的碎片化削弱了醫保部門對醫藥部門、醫療機構的談判能力；醫療機構的碎片化使醫療機構合作、互動減少，無法發揮醫療資源的協同效應和整體優勢。

三、醫療服務供應鏈管理

醫療服務供應鏈管理是指通過對醫療服務供應鏈各節點之間關系的管理，以更高的效率向患者提供安全質優的醫療服務，滿足患者需求。醫療服務供應鏈管理模式主要包括供應鏈整合、供應鏈協調和內部市場等。

1.供應鏈整合

供應鏈整合是供應鏈管理的核心內容，主要是通過組織間和組織內各個流程的管理優化以高效能和低成本實現顧客的最大價值。醫療服務供應鏈中由于節點2中2.1職工醫療保險、2.2居民醫療保險和2.3新農合（見圖1）三種醫保承辦機構的不同，實質上是代表了三條高度相似的供應鏈，三部門功能相似，有各自的管理平臺和機構設置，此時供應鏈的整合就是對節點2內部職工醫保、居民醫保和新農合三部門進行整合，通過統一網絡信息系統，整合有效資源，實現醫療保障的集約化管理。這種管理機構的整合并軌是三大醫保制度并軌的初步階段，為醫保體系一體化提供了組織準備和機構準備。鄂州市作為湖北省綜合改革試驗區，于2008年8月鄂州城鄉醫保一體化改革方案批準后，即將衛生部門管理的新農合整體移交到人社部門，由市醫療保險局統一經辦醫保業務（汪弋，2013），成都也在2007年起建立了由社保部門統一管理的城鄉醫保運行體系，兩地的整合實踐都得到了當地百姓的認可，認為是真正有利百姓的實事和好事。

2.供應鏈協調

供應鏈協調指通過提供適當的信息和激勵措施，對供應鏈進行集成化管理，使各成員利益最大化，并使供應鏈鞏固和運行。醫療服務供應鏈中常見的協調方法有縱向一體化、伙伴關系和供應鏈契約三類。

供應鏈中節點企業如果參與了兩個以上的相繼階段，就稱為縱向一體化。縱向一體化策略可以用以替換市場行為，信息共享、利益分享，達到優化供應鏈的目的。美國健康保健組織HMO就是將醫療服務供應鏈的節點2和節點3（見圖1）融合，由保險組織擁有自己的醫院，實行保險和醫療的完全一體化。我國雖然沒有形成像HMO這一類型的組織，但是社會醫療保險機構和商業健康保險機構都開始嘗試與醫方聯合以控制道德風險，起到費用控制機制和質量保證機制的作用，典型的就是九江“四一三”醫保模式。周洋等人（2013）建議將HMO模式引入農村地區的慢性病防控中，解決我國當前農村地區慢性病防控工作中的資金短缺、人員積極性低等問題。2009年新醫改要求基本藥物實行直接配送制度，由此也帶來了供應鏈合作模式的改變，比如醫療服務供應鏈上節點3和節點4（見圖1）一體化運作，醫藥生產商和醫藥供應商日趨形成產銷一體化企業。

伙伴關系是一種協議關系，供應鏈成員們共同分享信息、承擔風險，通過合作最大限度地提高顧客滿意水平，達到雙贏效果。這種合作關系在一定情況下可以有效改建供應鏈，提高供應鏈的效率。我國醫療服務體系“碎片化嚴重”（見圖1節點6），各級醫療服務機構定位模糊不清、部門功能重疊、機構間缺乏協調與互動，大量醫療費用被浪費在醫療資源的不合理配置、重復檢查和診療方面。原國家衛生部于2010年發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中提出，要“建立公立醫院之間、公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制”，其實質就是在各級醫療機構間構建一種伙伴關系，通過不同醫療機構間的信息共享與合作，提高衛生資源的利用率，降低醫療費用和病人經濟負擔。武漢、鎮江、上海等地紛紛采用構建醫聯體、大醫院托管等方法對伙伴關系進行了各種形式上的探索，力促以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，緩解看病難和看病貴現象，提升整個醫療服務體系的服務效率。

契約協調是指各節點企業受契約約束，以契約的形式規定各節點間的交易原則、交易價格、交易數量等。2009年4月《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，要“積極探索建立醫療保險機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。這里談判機制就是醫療服務供應鏈上的一種契約協調，醫保部門通過與醫療機構和藥品供應商交易醫療資源而簽訂合法契約，加強對基本醫療保險藥品和醫療服務費用的監管約束。江蘇鎮江、四川成都是這一方面的先行軍，當地醫保部門與醫療機構就協議管理、付費制度完善、團購醫藥服務和動態調整等問題進行談判，力圖通過談判為參保人購買物美價廉的醫藥服務。鎮江通過醫保談判為參保居民在社區門診爭取到優惠減免15%的政策（陳新中等，2011），以及新定點藥店向參保人員讓利5%-15%的承諾。成都通過醫保藥品多部門聯手四次談判全年降價千萬元 （張廷平等，2011）。

3.內部市場化

供應鏈內部市場化是指在供應鏈某節點引入市場化調節結構機制，即通過構造內部市場，使作為內部市場的模塊具有自主性、并行性、敏捷性、創新性和競爭性等諸多優勢，提升供應鏈資源利用率，增強供應鏈外部競爭力。醫療機構作為提供醫療服務的主體，一切醫改措施都要通過醫院實現，因此醫療機構是醫療服務供應鏈的關鍵一環。但公立醫院始終被服務效率低下和質量低劣等問題所困擾，如果能在醫療服務提供方建立起一套競爭機制形成內部市場，有利于充分調動各醫療機構的積極性和創造性，提升自身能力，從而提高整體的競爭能力。英國在近30年的醫改中始終堅持“內部市場制”，即在醫療服務機構之間引入“內部市場”競爭機制，通過模擬市場機制來促進公共服務提供者之間的競爭，這一做法并非政府責任的市場化，而是公共服務提供機制的市場化，政府在其中起到了競爭管理者的作用，由于能強化醫療服務中的顧客導向，讓患者的選擇權充分得到保障，有助于改善醫療服務供給效率、降低和控制醫療衛生成本。目前英國的“內部市場制”已被新加坡、荷蘭等多國借鑒。我國目前公立醫院改革試點的管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等“四個分開”，為醫療服務機構內部市場的引入奏響了序曲。

四、結　語

通過重塑醫療服務供應鏈來研究新醫改是一個有益的視角。醫療服務供應鏈的理論研究幫助我們借鑒供應鏈管理的思想來認識和界定供應鏈中政府、醫保部門、藥店、醫藥生產商、醫藥供應商、醫療服務機構、醫生以及患者等各方關系，而我國醫改領域的一些重要舉措如城鄉醫保統籌、構建醫聯體、建立醫保談判以及公立醫院改革等實質是醫療服務供應鏈管理的重要手段。正是通過利用供應鏈管理中供應鏈整合、協調等多種方法對醫療服務供應鏈進行有效的管理，才能最終促進醫療資源的動態整合和優化，形成多方共贏的局面。

1.邵魯寧、尤建新、杜祥：《醫療服務供應鏈及其改進模式》，《上海質量》2004年第11期。

2.杜祥、杜學美、邵魯寧：《醫療服務供應鏈的價值分析與管理模式》，《上海質量》2008年第3期。

3.田江、曲建明、杜一平：《醫療服務供應鏈系統結構及協同管理研究》，《中國醫院管理》2009年第3期。

4.王振鋒、郭鵬、顏功興：《醫療服務供應鏈管理模型研究》，《世界科技研究與發展》2012年第1期。

5.張貝貝：《基于醫保供應鏈的定點醫療機構管理研究》，江蘇大學2010年碩士論文。

6.賈清萍：《江西農村醫療服務供應鏈系統運行效應反饋仿真研究》，南昌大學2010年博士論文。

7.黃河湍、朱燕、葉明：《從醫療服務的特征談醫院營銷策略》，《現代醫院管理》2005年第4期。

8.雷克斯福特·E·桑特勒著：《衛生經濟學——理論、案例和產業研究》，北京大學出版社2006年版。

9.李蔚東、胡光宇、胡琳琳著：《衛生與發展：建設全面健康社會》，清華大學出版社2004年版。

10.汪弋：《整合之道與整合之效的關聯——以鄂州市城鄉居民醫保一體化建設為例》，《中國醫療保險》2013年第6期。

11.周洋、楊金俠、楊樹圣：《基于HMO模式的農村地區慢性病防控機制設計》，《中國衛生經濟》2013年第8期。

12.陳新中、張毅：《醫療保險談判機制建設的鎮江路徑》，《中國醫療保險》2011年第9期。

13.張廷平、蘇偉、賀余偉：《成都醫保談判機制探索的理論與實踐》，《中國社會保障》2011年第10期。

［責任編輯：沈衛平］

C913.7

A

1009-2382（2015）09-0030-05

王曉燕，空軍勤務學院基礎部教授、博士（徐州221006）。

※ 本文系國家社會科學基金項目“新醫改背景下醫療服務供應鏈協調機制研究”（項目編號：13BGL142）的階段性成果。