快速康復外科措施在食管癌病人中的應用實踐

夏建慧

（泰州市第四人民醫院 重癥醫學科，江蘇 泰州 225300）

快速康復外科措施在食管癌病人中的應用實踐

夏建慧

（泰州市第四人民醫院 重癥醫學科，江蘇 泰州 225300）

目的探討快速康復外科措施應用于食管癌病人圍手術期的可行性及有效性。方法

快速康復措施；食管癌病人；護理

快速康復（FTS）是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低患者的心理及生理創傷應激，促進患者術后快速康復［］。我們從2014年1月開始，將快速康復措施引入食管癌術后早期活動的護理中，并遵循這一理念進行臨床護理，效果顯著，現將護理體會報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共30例患者，男性20例，女性10例，年齡55～75歲，平均年齡65歲，所有患者均清醒能合作；四肢活動自如；無嚴重器官功能障礙；無消化道梗阻癥狀；術前未接受過化療等抗腫瘤治療。同時將不愿參加本研究者、意識不清者、術后入住ICU行呼吸機輔助通氣者予以排除。

1.2護理方法對照組根據常規方法進行護理，實驗組應用快速康復外科措施改進護理質量，具體如下：1.2.1護理人員的培訓基于食管癌患者病情的輕重程度和我院ICU護理人員能力的高低，經科主任、護士長討論后，提出實施快速康復措施的護士必須具備以下條件：（1）三年以上胸外科或ICU工作經驗及2年以上責任護士工作經歷；（2）專科以上學歷；（3）良好的溝通協調及表達能力。一般應為ICU的專科護士或責任組長。根據以上條件選出4名護士，對其進行系統的培訓與考核。培訓內容重點突出快速康復措施的流程和具體方法、與患者進行良好溝通、食管癌患者常見的心理問題等。培訓結束后由護士長對護士進行理論知識考核與臨床情景模擬病例考核。

1.2.2術前教育

（1）健康教育。術前一周向患者及其家庭固定陪護人員 （陪護人員必須參加）進行術前健康教育；向患者及其家庭固定陪護人員講解早期活動的流程、具體方法以及活動的目的、作用、重要性；向患者進行一對一講解與示范活動的步驟及注意事項，使患者在術前熟練掌握活動的方法；術前每日檢查患者對活動方法的掌握情況，并隨時給予指導，直到患者熟練掌握為止；與患者及固定陪護人員共同制定早期活動鍛煉的書面計劃。

（2）疼痛教育。首先評估病人對疼痛的認知以及過去承受疼痛的經驗，幫助患者認識到疼痛緩解可以有效地促進術后的恢復，術后疼痛并不是身體康復的必須過程、不要因過多的擔心藥物的成癮性以及不良反應而盲目地忍受疼痛，另外：教會患者如何應用疼痛評估工具；教會患者如何表達疼痛；講解鎮痛藥物的作用及不良反應；講解非藥物性鎮痛方法及適用時間。

（3）心肺功能鍛煉教育。首先評估患者的心肺功能，根據評估結果。入院第一天指導病人腹式呼吸鍛煉：在上腹部放置1個沙袋以進一步提高腹壓，每次鍛煉從5min起，時間逐漸延長，直至可在放置沙袋的情況下平穩呼吸2h。呼吸頻率由快至慢，最終至每分鐘8次左右。沙袋由輕至重，由2kg增至5kg［2］。指導有效咳嗽排痰訓練，并經常督促、檢查，直至病人完全掌握；術前3日予TRI-BALL呼吸功能鍛煉儀治療，使用前向患者介紹呼吸訓練儀的結構，告知其使用過程中的注意事項，教會患者使用呼吸訓練儀進行深吸氣訓練的流程及方法，并指導記錄深吸氣時呼吸訓練儀的讀數，直至完全掌握；術前每日檢查掌握情況并予指導，直到熟練掌握。

1.2.3術后康復

（1）術后鎮痛。術后72小時內采用PCA鎮痛，手術回房后呼喚患者，定時進行疼痛評分，根據評分結果及時調整鎮痛劑的用量，以達到最滿意的鎮痛效果；加強監測：正確連接心電監護，設置合理的報警界限，嚴密觀察生命體征，尤其神志、心率、呼吸；了解鎮痛效果，鼓勵患者表達疼痛。

（2）早期腸內營養。我們一般于術后24h予生理鹽水250ml或500ml經空腸營養管腸內營養泵控制下24h勻速滴人，如無腹痛、腹脹等不適，手術后第2天百普力500-1000ml。鼻飼時患者床頭抬高30°～45°防止誤吸。在輸注營養液的過程中，首次喂養前要確定空腸營養管的位置，后每4h評估1次空腸營養管的位置；每4h用20～30ml溫水沖洗管道一次；輸注速度由慢到快，一般我們首日腸內營養輸20～50ml/h，如無潴留及不適次日逐漸加至80～100ml/h，輸注過程中避免暫停時間超過4h。如果發生堵管，用溫水沖管，如果仍不通暢可使用碳酸氫鈉。注意保護患者的鼻翼及鼻腔粘膜的皮膚，每日予油膏涂抹鼻腔。規范腸內營養警示標識的使用，降低患者腸內營養的風險。注意關注患者血糖的動態變化。

（3）術后早期活動。許林等［3］報道術后早期下床活動能促使胃腸功能恢復，預防腹脹，促進血液循環，預防精神抑郁，對縮短手術恢復期、盡快恢復日常生活能力有重要的作用，因此我們要

從心理上重視早期活動，行動上采取一定的干預措施使之落到實處。1）術后生命體征平穩后，搖高床頭至30°～45°，同時囑患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，12h后搖高至60°。當床頭抬高超過30°時，由于重力的作用會導致身體的下滑，患者的依從性比較差，我們在患者的兩膝下墊一軟枕，足底抵一枕并將床尾搖高15°～30°。為了促進患者的舒適度我們在患者的腰部空隙處墊一小薄枕。床頭抬高后，患者的棉被容易下滑引起患者受涼，我們專門制作了小棉圍裙給患者保暖；術后生命體征平穩、完全清醒后繼續予呼吸功能鍛煉儀治療，持續至術后第7天，4～6次/天，15min/次。2）術后12h內進行上下肢及胸部漸進性的功能鍛煉，包括上肢的握拳、曲肘、旋肩和下肢的膝關節屈伸、抬腿以及胸部的深呼吸。3）術后12～24h內床上全身運動，要求量上較前增加，除上下肢、胸廓的運動外還包括患者雙手支撐床上坐起，能夠自主翻身。4）術后24～48h床旁坐立-站立，協助下床活動，包括協助坐于床邊2～3min，雙腿搖晃，無不適后原地踏步，攜帶加長的吸氧管扶床行走，扶持室內行走。5）術后48～72h妥善固定各管道自行下床活動，并逐漸延長行走的時間，老年人或有特殊情況的可延后。活動過程中患者出現胸悶氣促等癥狀，立即回床休息，監測并記錄Hr、BP、SPO2值。活動過程中以移動式指脈氧儀監測病人活動時HR和SPO2的變化，如出現以下任一指征即中止活動：心率＞由年齡估算的最大心率的70%；下降超過靜息狀態20%；＜40次/min；＞130 次/min，呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min，血氧飽和度下降超4%＜88%-90%［4］。

1.3評價方法觀察患者術后首次排氣時間、記錄術后并發癥情況及患者住院總費用、住院時間。1.4統計學方法數據采用t檢驗及x2檢驗。

2　結果

觀察組發生并發癥3例 （吻合口瘺1例，肺部感染2例）。對照組發生并發癥5例 （吻合口瘺2例，肺部感染3例，肺不張1例），兩組各項觀察指標比較，見表1。

3　討論

目前治療食管癌的主要方法仍為外科手術，而后外側開胸是胸外科最常使用的切口之一，吻合口瘺、肺部感染等并發癥及術后疼痛等對患者的康復造成很大影響。加強圍手術期的管理，減少各種手術應激、為患者提供舒適護理是快速康復護理的核心。快速康復外科主要通過術前病人教育、術后鎮痛、早期下床活動及早期腸內營養減少手術應激及術后肺部感染等并發癥。

表1　兩組患者各項指標對比結果

開胸術后護理工作的重點是保持呼吸道通暢，維持肺泡通氣功能和氣體交換功能。全麻后氣管、支氣管纖毛運動速率下降，清除率降低［5］，而且患者的心肺儲備能力由于麻醉、手術刺激下降。另外，術后疼痛、體質虛弱等多種因素造成患者不愿咳嗽排痰，易發生肺部感染等。因此提高患者術前心肺功能、減少術后疼痛、做好有效咳嗽排痰成為胸外科護理的關鍵。術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理、心理反應，是困擾外科手術患者的一個突出問題。有學者認為，影響術后活動的主要因素是切口疼痛［6］。快速康復組患者于術后應用患者自控靜脈鎮痛泵 （patient controlled intra-venous analgesia PCIA），自麻醉清醒后開啟至術后持續鎮痛48 h，動態評估鎮痛效果，鼓勵患者表達疼痛。術后疼痛程度的評估采用適合成人、方便臨床使用的數字評分法（NRS），NRS有0～10共11個數字，0為無痛，10為病人能想象的最嚴重的疼痛。臨床上常將疼痛目標設立在3分，允許患者術后可以正常進行咳嗽、深呼吸及術后下床活動等功能活動［］，大于4分就加大止痛藥物的劑量，改變用藥類型或者實施其他干預方式。有效地緩解了術后疼痛不適，為患者有效咳嗽咳痰，早期下床活動和早期腸內營養創造了條件。本研究中，快速康復組術后的肛門排氣時間、肺部感染發生率低于對照組，證實術前心肺功能鍛煉、術后鎮痛及早期活動安全有效。

與傳統食管癌患者圍手術期的護理相比，快速康復組任何減少手術應激，有利手術順利進行的措施都細化并運用，促進了患者的康復，保證了護理安全，實現了優質護理的可持續發展。在本研究中，快速康復組在胃腸功能恢復、住院費用及時間、并發癥發生率等方面較對照組均有明顯優勢。綜上所述，將快速康復外科理念應用于圍術期食管癌患者，能夠加快食管癌術后患者的康復進程，降低術后并發癥發生率，減少住院花費，明顯縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

［1］傅平，周凱，袁喜紅，等.加速康復外科方案與傳統方案治療老年胃癌患者的對比研究［J］.實用醫學雜志，2010，26（17）：3145-3147.

［2］邵劍，張馨，黃璜，等.術前呼吸功能鍛煉對胸心外科手術病人肺功能的影響［J］.中華護理雜志，2004，39（6）：401-402.

［3］許林，許勤，陳麗.腹部外科手術后患者早期下床活動的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（4）：368-370.

［4］楊婕，楊蓉，王穎莉.重癥監護病房患者早期活動的系統評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（35）：57-63.

［5］馬燕蘭，韓忠福.全麻開胸排痰護理進展［J］.中華護理雜志，2001，36（9）：700-70l.

［6］Williamson A，Hoggart B.Pain：a review of three commonly used pain rating scales［J］.Clin Nurs，2005，14（7）：798-804.

［7］Pasero C，MeCaffery M.Comfort—function goals：a way to establish ac—countability for pain relief［J］.Am J Nurs，2004，104（9）：77-81.

（責任編輯楊荔晴）

The Application of Fast-Track Surgery Model in Patients with Esophageal Cancer

XIA Jian-hui

（Taizhou Fourth People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Fast-track surgery model in perioperative period for patients with esophageal cancer is safe and effective，which can effectively promote rehabilitation in patients after esophagectomy.

fast-track surgery；esophageal cancer；nursing care

R473.73

B

1671-0142（2015）02-0071-03

夏建慧（1978-），女，江蘇泰州人，主管護師.

2014年1月～2015年1月收治的30例食管癌病人為實驗組，2013年1月～2013年12月收治的30例食管癌病人為對照組，對照組應用常規護理，實驗組采用術前疼痛教育、心肺功能鍛煉教育等減少應激的方法，術后康復治療措施采取早期腸內營養與早期活動。結果 兩組術后首次排氣、術后并發癥發生率，住院總費用及住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。結論快速康復外科措施在圍術期的靈活應用，可有效促進食管癌術后患者的康復，減少術后并發癥發生率.縮短住院時間，降低住院費用。對于食管癌患者來說是安全、有效的。