神經內科患者非計劃內拔除鼻飼管率的干預措施及效果分析

樓維益

(浙江省杭州市蕭山區第一人民醫院 杭州 蕭山 311201)

神經內科是以腦血管意外病人為主，而腦血管意外患者多存在不同程度的球麻痹，故留置鼻飼管的患者較多，我院神經內科有留置鼻飼管的病人占病人總數的15%左右。然而各種原因導致的非計劃內拔管，需重新置管，這不但增加了護士的工作量，還可能給病人造成粘膜損傷等不良并發癥，且每次置管帶來的費用問題也不容小覷。2012年7月－2013年2月，我院神經內科對住院患者非計劃內拔除鼻飼管進行了原因分析及措施干預，所謂非計劃內拔管是指不是由醫生下達醫囑進行的拔管。通過措施干預前后對比，效果明顯，現報告如下。

1.臨床資料

先回顧性的分析了本院神經內科病區2012年4月－2012年6月這3個月的意外拔除鼻飼管的情況，發現3個月總置管數為52例，計劃外拔管數為12例，拔管率達23.08%。通過檢查拔管記錄發現12例拔管病人中男性9例，女性3例，其中煩躁病人躁動不安時拔管6例(2名患者連續2次意外拔管，已累計計算進去)，清醒病人依從性差拔管3例，鼻貼固定不牢鼻飼管滑脫2例，翻身時帶出1例。

2.原因分析

從各個方面查找原因，并選出主要原因。見表1

表1 拔管原因分析

3.干預對策

3.1 加強宣教:置管前醫護人員向患者及家屬詳細告知置管的重要性，評估患者煩躁程度及對置管的依從性和耐受性，有無保護性約束的必要。如有約束需要，則向患者及家屬解釋保護性約束的必要性，簽署知情同意書后予保護性約束。針對家屬更換頻繁，采取每班評估每班宣教，與家屬取得一致意見，更好地看護患者，防止患者自行拔管。針對清醒病人夜間易無意識拔管，經向患者積極宣教后再入睡前予適當約束，白天放松約束。

3.2 改進約束手段，關注約束舒適性:將健側上肢予約束帶固定，在我科8名護士身上予以試驗性實施，找出既能有效約束并能兼顧患者舒適度的約束方法:約束帶纏于手腕處松緊適宜，以能進2指為宜，并采用柔軟舒適的海綿材質，約束帶固定于床欄處距患者頭部60cm，約束固定帶的活動幅度在30cm左右，并在使用約束帶的同時給健側手掌戴上以有彈性的棉質材料做成的無指手套［1］。建立約束病人巡視記錄制度，每1小時巡視一次約束狀態并有記錄，每2小時在看護下放松約束20－30分鐘，保證局部血液循環，減少患者的不適感。

3.3 規范固定方法:采用將3M膠布剪成"T"形［2］，將"丨"粘纏于鼻飼管近鼻腔處，"一"黏貼于鼻尖鼻翼處，再將鼻飼管"U"形固定于同側面頰部。每日由治療班檢查并更換鼻貼，保證鼻貼固定妥當，各班護士在巡視時發現鼻貼松動及時更換。更換鼻貼時清潔鼻尖部皮膚，并以石蠟油濕潤置管側鼻腔，盡量注意患者的舒適度。對高拔管傾向者再加用系帶固定，即棉質系帶打一個活結套在鼻飼管近鼻翼前，系帶繞腦后打結固定［3］。

3.4 合理使用鎮靜劑:對于多次拔管的煩躁患者，遵醫囑使用鎮靜劑［4］，并注意合理安排用藥時間，保證夜間的睡眠時間。

3.5 護理操作規范化:對置管患者做好床頭交接班，檢查鼻飼管內置刻度、固定牢固程度、約束有效程度、家屬及患者配合程度等，并有交接記錄;翻身時注意避免將管路帶出;加強巡視，特別是夜間拔管高發時段。

4.效果確認

對策實施3個月后，再次查檢了本院神經內科病區2012年10月－2012年12月，發現這3個月的總置管數是42例，非計劃內拔管5例，非計劃內拔管率已降低至11.9%。而5例計劃外拔管中已無同一病人多次拔管情況，其中煩躁病人躁動不安時拔管3例，清醒病人依從性差拔管1例，鼻貼固定不牢鼻飼管滑脫1例，翻身時帶出0例。和措施干預前比較發現，非計劃內拔管率明顯下降，降幅達48.4%。

表2 非計劃內拔除鼻飼管措施干預前后對比

5.討論

針對神經內科鼻飼管置管病人的高拔管率，我科積極采取各項有效措施進行干預，在兼顧病人舒適的基礎上減少非計劃內拔管率，不但減少了護理人員的工作量、提高了護理質量，且有效地避免了患者因重復置管帶來的痛苦和不良并發癥，節約了住院費用，并提高了患者及家屬對醫護人員和醫院的滿意度。

［1］李敏.自制約束手套預防重癥監護室病人意外拔管的應用研究［J］.全科護理，2010，10(11):968.

［2］肖玉蓮.鼻飼管固定方法的對照分析及護理［J］.中華現代護理雜志，2009，15(24):3670 －3672.

［3］黃雪梅，黃健.棉線鼻飼管固定方法的臨床應用［J］.現代臨床醫學，2008，34(1):68 －69.

［4］陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10):934 －937.