75歲及以上老人體外循環與非體外循環冠脈搭橋的比較

王海平*，鳳 瑋，呂振乾，劉曉君，張 濤，王 剛，周保國（青島阜外心血管病醫院，山東 青島 266034）

75歲及以上老人體外循環與非體外循環冠脈搭橋的比較

王海平*，鳳 瑋，呂振乾，劉曉君，張 濤，王 剛，周保國
（青島阜外心血管病醫院，山東 青島 266034）

目的 比較75歲及以上老年人體外循環和非體外循環下冠脈搭橋術后的相關數據，明確兩種手術對患者手術后早期的影響（1年內）。方法 選取我院2010年10月～2013年5月接受冠脈搭橋手術的75歲及以上患者110例，隨機分為體外循環組42例和非體外循環組68例，對兩組患者的圍術期及術后隨訪數據進行比較。結果 兩組患者術前左心室射血分數（LVEF）和左心室舒張末期直徑（LVDD）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術操作時間、遠端吻合口數、術后住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組呼吸機輔助呼吸時間、ICU居住時間、術后住院費用、以及輸血量對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月復查心臟彩超，LVEF和LVDD對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1年內全因死亡率、心血管事件再次入院比率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 通過術后早期（1年）的臨床資料比較，體外循環與非體外循環冠脈搭橋均是75歲以上老年人治療冠心病的安全、有效的方法，其中接受體外循環組的患者住院費用相對較少。

冠脈搭橋術；體外循環；非體外循環冠脈搭橋

老年人接受冠脈搭橋手術的安全性已經大大提高，在西方發達國家80歲以上老年人施行冠脈搭橋手術（Coronary artery bypass surgery，CABG）逐年增多，占全部冠脈搭橋患者的6%［1］。中國老年人接受冠脈搭橋手術也在逐年增加。國外文獻報道：年齡＞75歲的老人接受冠脈搭橋手術時，年齡是術后療效不良的獨立危險因素［2］。冠脈搭橋手術根據是否應用體外循環分為體外循環下冠脈搭橋術（Conventional CABG，CCAB），和非體外循環下冠脈搭橋術（Offpump CABG，OPCAB）。本文對我院75歲及以上老年患者實施兩種冠脈搭橋手術的資料進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年10月～2013年5月接受冠脈搭橋手術的75歲及以上患者110例作為研究對象，隨機分為體外循環組42例和非體外循環組68例，排除合并室壁瘤切除、瓣膜手術、先天心臟畸形矯治術以及利用體外循環非停跳冠脈搭橋的患者，術后失訪16例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料（±s）

表1 兩組患者術前一般資料（±s）

比較項目體外循環組非體外循環組t/x2P年齡（歲）76±5.278±4.80.810.857體重（kg）73±7.372±8.10.7720.674女性19（45）31（46）0.0010.975合并高血壓病32（72）50（74）0.1490.701腦卒中病史14（33）24（32）0.1440.557合并2型糖尿病26（62）41（60）0.4850.463 LVEF（%）51±6.350±7.61.3320.427 LVDD（mm）52±6.151±5.70.9970.752急診手術9（21）16（24）0.0650.798不穩定心絞痛30（71）46（67）0.1740.677

1.2 手術方法

所有手術均由同一術者實施。體外循環組全身肝素化后經升主動脈和右心房插管建立體外循環，阻斷升主動后脈灌注含血冷心肌保護液，心臟停博后進行大隱靜脈橋血管遠端吻合術，術中鼻咽溫度維持在30～32℃，遠端吻合結束后行左側乳內動脈與前降支吻合；之后開放升主動脈，心臟復跳后側壁鉗部分鉗夾升主動脈完成靜脈橋血管近端吻合。非體外循環組全麻成功后全身半量肝素化，應用Octopus心臟固定器，局部固定心臟，完成橋血管遠端吻合，之后用側壁鉗部分鉗夾升主動脈行橋血管近端吻合。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析、處理，計數資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組術前一般情況及/VLEF、LVDD對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組手術操作時間（從切皮到縫皮完畢）、搭橋數目、術后住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后呼吸機輔助呼吸時間、ICU居住時間、輸注紅細胞量、輸注血漿量、住院費用對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院期間死亡5例，體外循環組2例，非體外循環組3例，其余均順利出院。見表2。

表2 兩組患者術后住院期間資料（±s）

表2 兩組患者術后住院期間資料（±s）

比較項目體外循環組非體外循環組t/x2P平均遠端吻合口數（個）3.3±0.93.1±0.61.0300.304手術操作時間（h）3.7±0.93.3±0.31.1750.242 ICU治療時間（h）87.6±19.273.9±17.84.8270.021術后機械通氣時間（h）20.3±513.8±5.73.5270.038輸注紅細胞量（U）1.9±0.40.7±0.65.3780.035輸注血漿量（mL）320±121180±886.2540.012術后住院天數（d）10.9±3.111.1±3.70.6540.548住院費用（萬元）4.13±0.525.24±0.812.1570.036術后腦卒中（%）7.11.4精確概率0.155術后住院死亡（%）4.84.4精確概率1.000

術后3個月復查兩組患者日常活動，均無心絞痛發作；術后3個月復查心臟彩超，LVEF和LVDD對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后3個月復查心臟彩超資料（±s）

表3 兩組患者術后3個月復查心臟彩超資料（±s）

比較項目體外循環組非體外循環組t/x2P LVEF（%）53±8.151±9.60.3360.560 LVDD（mm）47±11.349±10.23.9610.376

兩組患者術后1年內全因死亡人數、心血管事件再次入院人數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后1年期間全因死亡人數、心血管事件再次入院人數對比

3 討 論

國外多數學者認為：在患者沒有體外循環高危因素情況下，CCAB提供了良好的手術視野，能夠更加精確的進行吻合，遠期療效肯定，甚至優于OPCAB組，有薈萃分析也證實了這點［3］。但一項隨訪10年的研究［4］顯示：CCAB和OPCAB組死亡人數、再次因心血管事件入院人數、和術后需要介入治療發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

本文顯示兩組手術操作時間、搭橋數目對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。就搭橋數目方面國內相關文獻有報道70歲以上冠脈搭橋數目CCAB組明顯多于OPCAB組［5］，我院資料結果與之不同。

兩組術后住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。手術費用的計算方面采用從進入手術室開始到患者出院時發生的費用，研究結果顯示CCAB組費用低于OPCAB組（P＜0.05），均數相差1.11萬元。需要指出盡管在ICU居住時間、吸機輔助呼吸時間兩個項目上OPCAB組明顯低于CCAB組，但在手術后總費用上CCAB組仍低于OPCAB組。這與一些國外類似研究結果不同［6］。

CCAB組術后呼吸機輔助呼吸時間較OPCAB組明顯延長，考慮為體外循環引起中樞神經系統損傷導致患者蘇醒延遲，另外患者體外循環術后肺水腫和全身炎癥反應可能是帶呼吸機時間延長的重要原因。圍術期輸血量方面，我們要求血紅蛋白＜80 g/L，紅細胞比積＜24%時輸注紅細胞；術后關胸時手術創面滲血較多，或關胸后引流較多，無明顯血凝塊，或者化驗凝血酶原時間＞正常1.5倍時予以適量血漿輸注。本研究不論是紅細胞還是血漿輸注，OPCAB組明顯低于CCAB組。

本研究顯示，術后1年內兩組因心血管事件再次入院人數比較，差異無統計學意義，Fisher精確概率法統計1年內全因死亡率，差異無統計學意義（P＞0.05）。國外有研究報道兩種方法術后30天內療效對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但術后1年比較，OPCAB組效果遜于CCAB組［7-8］，而Angelini［9］報道兩個隨機對照試驗顯示，對于經驗豐富的外科醫生，應用CCAB和OPCAB具有相同的近、遠期療效（隨訪6～8年）。兩個研究結果形成鮮明對比，當然他們的研究沒有針對特定年齡段，故與本文結果沒有可比性。

國外相關研究認為：相對于傳統CCAB，OPCAB能明顯減少術后機械通氣時間、術后住院時間，且對降低術后腦卒中和房顫發生率也有顯著意義［10］。但也有一些隨機對照實驗數據不支持以上觀點，甚至有文獻對OPCAB的遠期療效表示懷疑［11］。

目前研究主流觀點認為：對于那些無其他器官基礎疾病、期望良好生活質量的患者而言，冠脈搭橋會使他們受益更多［12］，單純年齡不能作為手術的禁忌因素。本研究顯示：75歲及以上老年患者接受冠脈搭橋手術，CCAB和OPCAB均是安全、有效的方法，除術后ICU居住時間、呼吸機輔助呼吸時間、輸血量和術后住院費用外，其余比較項目尤其是術后3個月復查LVDD和LVEF方面，差異無統計學意義（P＞0.05）；更重要的是術后1年內再次心血管事件入院人數，和1年內全因死亡人數對比，差異無統計學意義（P＞0.05），而在住院費用方面體外循環組花費更低，在國內現階段下，其優勢是明顯的。

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R654.2

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ISSN.2095-6681.2015.13.133.03

王海平，郵箱：qdfwwhp@sina.com