王麗娜治療先兆流產合并宮腔積血的臨床經驗※

李明越，陳 萍，高 帥

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州450000)

先兆流產(threatened abortion)是指妊娠28周前出現少量陰道出血，無妊娠物排出，隨后出現陣發性下腹痛或腰背痛的病證[1]。先兆流產患者在B超檢查時，若子宮腔內、子宮壁和孕囊(或者胎膜)間存在無回聲區域，即絨毛膜下血腫，提示患者有宮腔積血[2]。國內外研究表明，宮腔積血與流產、早產、胎膜早破、妊娠高血壓、妊娠糖尿病等異常產科結局有關[3-4]。目前西醫治療先兆流產合并宮腔積血主要應用孕激素、絨毛膜促性腺激素，輔以抑制宮縮、抗感染等藥物治療，療效不甚樂觀。

王麗娜教授是國家級中醫婦科專家，第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師。王麗娜教授從事中西醫結合婦科臨床治療、科研、教學工作40多年，在治療先兆流產合并宮腔積血方面療效顯著，現將其治療先兆流產合并宮腔積血的臨床經驗介紹如下。

1 中醫對先兆流產的認識

先兆流產屬中醫“胎動不安”“胎漏”等范疇?！疤硬话病敝溉焉锲陂g小腹下墜、腰酸腹痛，或伴有陰道少量出血者；“胎漏”指妊娠期間陰道少量出血，淋漓不盡，或時下時止，而無小腹下墜、腰酸腹痛者[5]?！督饏T要略》言:“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者。”《婦人大全良方·妊娠門》詳細歸納了外感、飲食起居、跌仆擊觸、七情失宜、脾氣虛弱等是引起胎漏、胎動不安的病因，并提出“輕者轉動不安，重者必致傷墮”。《景岳全書·婦人規》記載“父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，指出父方身體原因亦可引起先兆流產。先兆流產合并宮腔積血類似于胎漏、胎動不安的腎虛、血熱、氣血虛弱，兼有血瘀等證?！半x經之血雖清，鮮血亦是瘀血”，宮腔積血是離經之血(瘀血)，既是病理產物，又是病理因素。瘀阻子宮、沖任，若不能及時排出或吸收，則新血不生，胎失所養，發為胎漏、胎動不安。

2 辨病與辨證結合

先兆流產合并宮腔積血的基本病機為腎虛血瘀，兼有脾虛之證?！夺t學衷中參西錄》言:“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自能萌胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動不安之慮?！薄夺t宗金鑒》言:“若沖任二經虛損，則胎不成實。”腎藏精，主生殖，為先天之本；沖脈可調十二經氣血，為血海；任脈起于胞中，主系胞胎。腎氣充足，沖任二脈皆通盛，兩精相合才能孕育胞胎。脾主統血，為后天之本，氣血生化之源，氣盛血旺才能有子?！度f氏婦人科》言:“脾胃虛弱不能管束其胎，氣血素衰不能滋養其胎。”《傅青主女科》言:“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣。”脾腎兩虛，則沖任不固，帶脈無力。脾不統血，則血不循經，離經之血停于胞宮而阻礙胎元生長。腎不系胎，脾不固胎，血不養胎，瘀血阻胎，則發為胎漏、胎動不安。

王麗娜教授認為，先兆流產出現的宮腔積血為“離經之血”，是脾腎兩虛、胎元不固的病理產物，亦是先兆流產的致病因素?！堆C論》提出離經之血即為瘀血。瘀血不祛則新血不生，若瘀血阻滯胞宮、胞脈，既阻礙陰血下聚養胎，又耗血傷胎。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“有所墮墜，惡血留內?！爆F代研究表明，若血液處于血栓前狀態，易形成微血栓，子宮胎盤絨毛血管微血栓形成，則會導致胎盤血液循環受阻、滋養細胞生長受阻、胎兒供血不足，從而造成流產[6]。血液積存于宮腔，一方面會反復刺激子宮引起宮縮、陰道反復出血，導致難免流產的發生；另一方面陰道屬于有菌環境，宮腔積血或陰道出血持續不凈會增大宮腔感染的發生，可能造成細菌上行感染，引起子宮內膜炎，從而導致流產。

3 治療原則

3.1 急則治其標 謹病機立法遣方，血瘀為標，治以固沖止血而安胎。方用菟絲子、黨參、續斷、桑寄生、當歸、阿膠珠、白術、蒲黃、蒲公英、敗醬草、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸、炙甘草。方中菟絲子、黨參、續斷、桑寄生、阿膠珠、白術、炙甘草補腎健脾安胎；當歸養血活血；蒲黃、阿膠珠、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸止血固沖，其中蒲黃止血消瘀，既可促進血液凝聚，又能抑制血栓形成；煅龍骨、煅牡蠣鎮驚安神；蒲公英、敗醬草清熱解毒，預防感染；炙甘草調和諸藥。若兼氣虛者，可加黃芪補氣攝血；兼血熱者，可加荊芥炭涼血止血；兼血寒者，可加艾葉炭溫經止血。此外，心神不寧亦是胎元不固的原因，《傅青主女科》言:“胞胎系于腎而連于心，腎氣固則交于心，其氣通于胞胎，此胞胎之所以欲墜而不得也?！眹乐匦睦韯搨⑶榫w過度、焦慮或抑郁等心理狀態能通過交感神經-腎上腺-髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸導致內分泌異常，影響母胎健康，而陰道出血的孕婦多有焦慮等心理問題[7]。故在止血的同時須兼顧患者因先兆流產引起的焦慮不安等精神因素，方中加煅龍骨、煅牡蠣益腎鎮驚，養心安神。為防止血太過，加適量活血藥(當歸)，既防止胎盤血管內微血栓形成，又可補血養血，以防血虛不能養胎。

3.2 緩則治其本 謹病機立法遣方，腎虛為本，方以壽胎丸和四君子湯加用活血化瘀中藥，組成補腎活血湯，以固腎健脾、活血養血、安胎。方用鹽菟絲子、丹參、桑寄生、黨參、續斷、當歸、阿膠珠、白術、茯苓、蒲公英、敗醬草、炙甘草。菟絲子、丹參補腎活血，為君藥。桑寄生、黨參、續斷、當歸、阿膠珠、白術、茯苓，為臣藥，其中桑寄生、續斷、阿膠珠、菟絲子取壽胎丸補腎安胎之意。現代藥理學研究表明，壽胎丸可通過提高腎虛-黃體抑制流產大鼠模型的雌激素水平，增強黃體功能，抑制子宮平滑肌收縮，發揮補腎安胎的作用[8]。當歸養血活血，增強丹參活血安胎之功，與熟地黃、白芍、阿膠珠同用可滋陰養血。《傅青主女科》言:“然脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也?”固攝胞胎之氣血，補脾與補腎皆不可缺，黨參、白術、茯苓與炙甘草組成四君子湯，可補氣健脾，攝血安胎。蒲公英、敗醬草清熱解毒，可治療宮腔積血引起的宮腔感染，為佐藥。蒲公英具有抗炎及廣譜抑菌作用，對革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌等均有抑制作用[9]；敗醬草具有抗病毒、抗炎、抑菌的作用，能增強白細胞和網狀細胞的吞噬能力，提高血清溶菌酶水平，促進抗體形成[10]。炙甘草補脾和中，調和諸藥，為佐使藥?！端貑枴ちo大論》言:“有故無殞，亦無殞也……衰其大半而止?！薄督饏T要略》言:“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”妊娠期必要時可使用活血藥祛積消癥，需靈活把握用藥種類、用藥劑量、停藥時機，如丹參、當歸等藥性平和，小劑量養血活血，可免傷胎元。

4 驗案舉隅

患者，女，31歲，2018年12月28日初診。主訴:孕8周＋，陰道少量出血伴腰酸5 d。刻下癥:陰道少量出血，色鮮紅，納眠差，焦慮，二便調，舌淡胖，苔薄白，脈沉數。輔助檢查示:宮內孕8周＋，胚胎存活；宮腔積血31 mm×18 mm。西醫診斷:先兆流產。中醫診斷:胎動不安，脾腎兩虛證。治以補腎健脾、固沖止血。方以壽胎丸、四君子湯加減治療。方藥組成:菟絲子30 g，續斷片15 g，桑寄生15 g，阿膠珠10 g，黃芪20 g，黨參片15 g，白術15 g，當歸10 g，蒲黃15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，荊芥炭15 g，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，海螵蛸30 g，炙甘草10 g。3劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年12月31日二診，患者孕9周＋，伴陰道褐色分泌物，無腰酸、腹痛，舌淡胖，苔薄白，脈弦滑。中醫辨證:腎虛血瘀，兼有脾虛。治以補腎活血、健脾安胎。方以自擬補腎活血湯加減治療。方藥組成:鹽菟絲子20 g，桑寄生15 g，續斷片15 g，阿膠珠6 g，丹參15 g，當歸10 g，黨參片20 g，白術30 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，熟地黃10 g，白芍20 g，蒲公英30 g，敗醬草30 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2019年1月7日三診，患者孕10周＋，無陰道出血，無腰酸、腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。2019年1月7日復查彩超示:宮內孕10周＋，胎兒存活；宮腔積血22 mm×9 mm。前方繼服7劑。2019年1月14日復查彩超:宮內孕11周＋，胎兒存活，宮腔積血消失。

按語:該案患者初診時陰道出血，腰酸，納差，舌淡胖，苔薄白，為脾腎兩虛證，故用壽胎丸、四君子湯加減補腎健脾，固沖安胎。患者因陰道出血而焦慮不安，眠差，急則治其標，故用蒲黃、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸止血安胎，且煅龍骨、煅牡蠣鎮驚安神。脈沉數，陰道出血色鮮紅，微有虛熱，故加荊芥炭涼血止血。二診患者陰道出血減少，情緒穩定，伴陰道褐色分泌物，宮腔積血，舌淡胖，脈有弦象，為血瘀之象，故予以自擬補腎活血湯補腎活血安胎?；颊咭蛑瓣幍莱鲅?，傷及陰血，故加熟地黃、白芍滋養陰血。三診患者已無陰道出血，僅彩超下可見少量宮腔積血，故守前方繼服7劑而愈。整個治療過程，因患者有宮腔積血及陰道出血，故用蒲公英、敗醬草清熱解毒，預防宮腔感染。

5 小結

先兆流產合并宮腔積血的基本病機為腎虛血瘀，兼有脾虛之證。急則治其標，緩則治其本，治療以固沖止血、固腎健脾、活血養血、安胎為主。王麗娜教授運用補腎活血健脾法治療先兆流產合并宮腔積血療效顯著，體現了中醫辨證論治、病證結合、對癥治療的特色。