胃癌脫落細胞檢查的臨床意義

黃緒廣 聶明明 史征 周健 畢建威★

胃癌脫落細胞檢查的臨床意義

黃緒廣 聶明明 史征 周健 畢建威★

目的 分析胃癌脫落細胞的影響因素及與胃癌患者預后的關系。方法 回顧分析D2胃癌根治術患者142例，術中均行腹膜腔脫落細胞學檢查。結果 142例患者中25例（17.6%）脫落細胞檢查術前陽性，術后陰性，單因素、Logistic回歸分析多因素分析顯示腫瘤大小、浸潤深度、區域淋巴結轉移差異有統計學意義（P＜0.05），但與性別、年齡、組織分化程度、脈管癌栓、HER2表達、術前CEA、CA199血清濃度等差異無統計學意義（P＞0.05），生存分析提示患者預后不良，是預后的獨立危險因素。結論 脫落細胞陽性提示患者預后不良，為個體化治療提供進一步指導。

脫落細胞 胃癌 預后

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，隨著手術以及化療等綜合治療手段的發展，胃癌患者術后5年生存率有了顯著的提高，但早期診斷率仍非常低，很多患者出現癥狀時已屬進展期，其治療效果不理想，病死率較高［1，2］。腹膜的種植復發是引起患者死亡的常見原因，腹腔內游離的腫瘤細胞被認為是引起腹膜種植復發的重要因素，因此對胃癌手術患者行術中游離腫瘤細胞檢測并針對治療對于提高患者的術后生存具有重要的指導意義［3］。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧分析本院2011年9月至2012年9月收治的胃癌患者142例，其中男89例，女53例；平均年齡（63±1）歲。手術由同一組醫生完成。入選標準：（1）術前經電子胃鏡、病理檢查確診為胃癌。（2）術前檢查未發現遠處轉移。（3）術前均未行放化療治療。（4）接受胃癌根治術，術后行奧沙利鉑+替吉奧6個療程化療。排除標準：（1）術前行新輔助化療。（2）術中探查腹腔廣泛轉移無法行根治性手術。（3）術前、術后脫落細胞檢查均為陽性患者。

1.2方法 所有患者均行標準胃癌根治術（D2）或D2+部分第3站淋巴結清掃。（1）術中處理：開腹時仔細止血，進腹后保護切口，常規探查腹腔，有腹腔積液者直接收集腹腔積液，無腹腔積液者以無菌生理鹽水100ml沖洗腫瘤所在區域局部腹腔，輕柔攪動后吸取20ml于細胞培養液中，為切除前腹腔沖洗液。術中充分重視無瘤觀念及無瘤技術，保護漿膜面，仔細操作，腫瘤切除后，術野徹底止血盡量做到無血液殘留，用術爾泰液500ml、生理鹽水2000ml沖洗腹腔后留取術野部位20ml為術后腹腔沖洗液，如術中肉眼可見漿膜受累，術后于術野區用中人氟安600mg行腹腔內化療（2）細胞學檢查方法：離心沖洗液后取下層沉淀物轉入中號試管，進一步離心后取沉淀物細胞層涂片，干后鏡檢，符合癌細胞特征的腫瘤細胞即為陽性。術后＞T2期患者均接受口服與靜脈聯合化療。

1.3術后隨訪 隨訪方式為門診、電話隨訪，隨訪截止時間2014年9月。生存時間為胃癌根治術后至隨訪結束或死亡。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件。計數資料用卡方檢，計量資量用t檢驗或確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用二分類非條件Logistie回歸分析，Kaplan-Meier分析脫落細胞與患者預后的關系。

2　結果

2.1脫落細胞與胃癌患者的臨床病理關系 142例患者中脫落細胞陽性25例（17.6%），與文獻報道的相近。單因素與多因素分析均提示，脫落細胞陽性與腫瘤大小、T分期、N分期有關（見表1）。脫落細胞陽性與患者年齡、性別、組織分化程度差異無統計學意義（P＞0.05）。患者腫瘤越大、T分期及N分期越高，腹腔內越易出現脫落癌細胞（見表2）。術前檢查患者腫瘤標志物CEA、CA199濃度，與術后脫落細胞結果比較差異無統計學意義（見表3）。

表1　脫落細胞與各臨床病理特征之間的關系

表2　脫落細胞影響因子多因素Logistic回歸分析

表3　術前血清CEA、CA199濃度檢測與脫落細胞關系（x±s）

2.2脫落細胞與胃癌患者預后關系 T1期出現脫落細胞陽性1例，因陰性患者40例明顯多于陽性患者，因此在生存中未將這些患者分析在內。Kaplan-Meier分析顯示脫落細胞陽性患者低于陰性患者（見圖1），多因素分析中脫落細胞檢查是胃癌患者預后的獨立因素（見表4）。

圖1　膜落細胞與預后的關系

表4　胃癌患者預后的多因素COX回歸分析

3　討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，發病率和病死率較高，死亡的重要原因是術后的復發和轉移，腹膜的種植轉移是導致患者死亡的重要原因。胃癌腹膜轉移是一個多階段、多因素參與的復雜的病理生理過程，目前大多數學者所認可的是“種子-土壤”學說，腫瘤侵透漿膜后形成游離的腫瘤細胞與腹膜由于手術剝離而暴露的皮下結締組織相接觸形成癌細胞的種植轉移［4］。本資料中，分別有1例T1期、2例T2期、2例T3期患者術前腹腔沖液發現癌細胞，與以往的研究結果類似，對于腫瘤未侵犯漿膜的患者，目前認為，一是在術后病理學檢查過程中未在腫瘤侵犯胃壁最深的位置取材，二是脫落的腫瘤細胞可能來自受侵的淋巴結或淋巴管道，手術的損傷易造成游離腫瘤細胞的形成［5，6］。脫落細胞的檢測方法是腹腔沖洗細胞學檢查［7］，其操作簡便易行，特異性高，但敏感性不高［8］，近年來檢測的手段越來越多，目前常用的有利用流式細胞儀檢測方法［9］、RT-PCR［6］等，但是RT-PCR操作復雜不利于臨床常規開展，DNA分析具有較高的敏感性和特異性，其在惡性胸腹腔積液中的檢測敏感性為63%～82%，特異性為71%～95%［9］，但作者在臨床實踐中發現，DNA倍體分析的檢測率并不優于腹腔沖洗液細胞學檢查，實用的檢測手段需進一步研究解決。脫落細胞與患者預后的關系，在T4期是其預后的獨立危險因素［8］，但與胃癌患者預后關系目前學者的意見仍不一致［10，11］。總體來說，脫落細胞學檢查對于患者術后的治療有更詳細的指導意義，一旦患者手術檢查陽性，提示要加強術后復查、隨診及積極治療。如何減少患者的腹腔復發，腹腔化療是一種有效的手段，同時有學者通過術后腹腔多次沖洗的方法可以減少腫瘤脫落細胞在腹腔的遺留［6，12］。對于術中腫瘤較大，侵犯漿膜患者，作者認為是手術結束關腹前生理鹽水沖洗腹腔后再利用羥氨基葡聚糖浸潤腹腔，然后再植入氟尿嘧啶緩釋劑，可能可以減少腫瘤細胞的種植以及對游離腫瘤細胞進行先期化療，可能取得的治療效果有待進一步的臨床證實。

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Objective To identify the risk factors of positive peritoneal cytology and its prognosis value in patients with gastric cancer. Methods A total of 142 patients with gastric cancer who had been treated by potentially curative resection were analyzed retrospectively.Cytology was performed for all the patients .Results 25（17.6%）patients of 142 preoperative had positive peritoneal cytology. Both univariate and multivariate analysis showed that tumor size，depth of invasion，regional lymph node metastasis correlated with peritoneal cytology， but no signifi cant differences in gender，age，histological grade，vascular invasion，HER2 expression，etc. Survival analysis showed that patients with positive peritoneal cytology had poor prognosis. Conclusion Cytology has some signifi cance in terms of prognosis in patients with gastric cancer，it can provide a reference for the individual treatment of patients.

Peritoneal cytology Gastric cancer Prognosis

200433 第二軍醫大學附屬長海醫院普外科