Ⅱ期微創內固定治療GustioⅡ Ⅲ度脛腓骨開放性骨折

陳小偉 季必池 沈偉華 陳葉榮 周偉 吳超

Ⅱ期微創內固定治療GustioⅡ Ⅲ度脛腓骨開放性骨折

陳小偉 季必池 沈偉華 陳葉榮 周偉 吳超

目的 探討分期內固定治療GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折的臨床療效。方法 對自2010年12月至2013年12月分期治療的58例GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折病例資料進行回顧性分析。結果 58例患者中3例失訪，55例獲得隨訪，隨訪6～18個月。平均隨訪14個月。53例患者逾期達到骨性愈合，2例患者延遲愈合，無畸形愈合病例，無截肢病例。創口甲級愈合52例，乙級愈合3例，無丙級愈合病例。所有患者按照Johner-Wruhs脛骨干骨折診療評價標準進行評價，優良率為87.3%，總體隨訪結果良好。結論 分期治療GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折總體療效良好，是一種不錯的選擇。

脛腓骨骨折 開放 分期治療 愈合

脛腓骨骨折是較常見的骨折之一，脛骨全長的內側1/3無肌肉組織保護，骨折多為開放性，且污染常較嚴重，處理相對困難。GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折臨床處理尤其困難，術后骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合發生率較高，且容易并發皮膚壞死，創口感染，骨骼外露及內固定外露等并發癥。作者自2010年12月至2013年12月對本院分期治療的58例（3例失訪）GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折病例資料進行回顧性分析，手術效果良好，并發癥發生率較低。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組55例，男32例，女23例；年齡27～68歲，平均43.2歲。左側23例、右側32例。根據開放性骨折Gustio分類方法分型［1］，Ⅱ度32例，Ⅲ度23例。致傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷18例，壓砸傷8 例，摔傷5例。全部病例均進行分期治療，Ⅰ期清創外固定支架固定，Ⅱ期改鋼板螺釘內固定，見圖1～3。

圖1　GustioⅡ度脛腓骨骨折

圖2　Ⅰ期外固定支架固定

圖3　Ⅱ期微創鋼板內固定

1.2分期治療方法 （1）入院后急診在連續硬麻或腰硬聯合麻下行開放創口清創縫合，脛骨行超踝關節外固定支架固定，部分患者加用VSD引流。術后抬高患肢，應用七葉皂苷鈉或甘露醇消腫預防骨筋膜間隔綜合征發生，同時行頭孢呋辛鈉針1.5g靜脈滴注，1次/12h，預防感染，每例患者取標本送細菌培養及藥敏結果調整抗生素使用。（2）待軟組織損傷情況穩定后（10～14 d，平均12.3d），Ⅱ期行骨折鋼板螺釘內固定。鋼板采用經皮微創技術植入，先行腓骨切開復位重建鋼板或LCP內固定，脛骨鋼板插入口取決于骨折區位置及骨折線方向，以便于鋼板順利插入為準，如骨折區接近于脛骨遠側，插人口位于內踝或脛骨遠端前外側，反之則位于脛骨內側或外側平臺下方。切口長約3cm，切開深筋膜，不切開骨膜，用一長鋼板建立脛骨內側或外側深筋膜與骨膜之間潛行隧道。C臂X線機熒屏檢測下骨折手法復位，不強求解剖復位，恢復力線及長度，注意矯正旋轉。維持牽引，于鋼板兩端釘孔內各打人1枚斯氏針，穿脛骨兩側皮質，然后將1枚同規格鋼板經斯氏釘套入與固定鋼板平行，經相對應孔作皮膚小切口，擰人螺釘內固定。

2　結果

58例患者（3例失訪）中55例獲得隨訪，隨訪6～18個月，平均14個月。53例患者逾期達到骨性愈合，2例患者延遲愈合，無畸形愈合病例，無截肢病例。創口甲級愈合52例，乙級愈合3例，無丙級愈合病例。所有患者末次隨訪時按照Johner-Wruhs［1］脛骨干骨折診療評價標準進行評價，優39例、良9例、中 4例、差3例，優良率為87.3%。總體隨訪結果良好。見表1。

表1　術后Johner-Wruhs評分（n）

3　討論

開放性脛腓骨骨折多由高能量直接暴力引發，該類骨折常合并嚴重的軟組織損傷，皮膚條件差，加之脛前軟組織少，下肢血液循環不良，如處理不當，極易出現骨折不愈合及感染發生，嚴重者甚或導致截肢。

3.1早期清創術 開放性小腿骨折，由于血液外溢，腫脹常較閉合者輕。自外而內的開放性骨折錯綜復雜，急診常難以辨認清楚。皮膚損傷部位的開放創口大小不一，甚至＜1cm，而實際挫滅傷部位卻多較廣泛或散在，易造成對軟組織損傷程度的低估。故臨床工作中既不要忽略小傷口，也不要在切除挫滅皮膚或可疑部分過于保守。對于清創術后有較多皮膚缺損者，不應直接勉強縫合，否則易造成大片軟組織壞死。本組患者清創后送細菌培養，清創后創面VSD覆蓋。對深層軟組織如肌肉、筋膜的判斷更加困難。作者建議延長傷口做深部組織的探查和清創，尤其應注意對盲腔、盲袋的處理。對肌肉組織的清創應該基于4C原則：收縮力、顏色、張力、出血狀態。除了清除無活力的、壞死的組織外，還必須小心保護血管、神經和有軟組織相連的骨塊以及有活力的軟組織，同時還應盡量注意到對血管、神經、肌腱及骨組織的覆蓋。閉合創口應遵循的原則：骨折部位必須有健康的軟組織或VSD覆蓋；直接縫合不允許存在高張力；小腿下段局部皮瓣轉移設計應合理又充分；顯微外科手術修復慎用；少數病例應考慮傷口的延遲Ⅰ期或Ⅱ期閉合。

3.2早期固定方法 作者認為首先要重視對軟組織損傷的正確評價，包括損傷暴力大小、損傷類型、腫脹程度、污染程度以及是否伴有軟組織挫傷及血管神經損傷、骨筋膜間隔綜合征等。對于軟組織條件差的嚴重開放性骨折，早期使用內固定處理，常較為勉強，此時外固定支架固定幾乎是唯一可選擇的方法，既提供了相對的穩定，又不干擾骨折斷端，將早期附加的手術創傷減到了最小，特別對于軟組織嚴重損傷的患者，有著不可替代的優勢。在嚴格清創的基礎上，根據骨折類型，進行復位和固定。本組病例Ⅰ期全部采用外固定支架，軟組織均得到有效修復。

3.3Ⅱ期手術 關于轉換為內固定的手術時機目前尚無定論，Blauth等［2］發現留置時間＞28d感染率有上升趨勢，故留置時間不應超過28d。亦有觀點認為拆除外固定支架后需改石膏托暫時固定5～7d，待釘道口封閉后再行手術。本組患者Ⅱ期手術時方拆除外固定支架，遠端固定螺釘留作術中牽引，微創鋼板固定后拆除，無感染病例發生。Ⅱ期手術時機為10～14d，平均12.3d。考慮早期外傷后，組織有一炎性反應期，如創傷引起的炎癥反應、微循環的破壞、局部水腫造成的組織壓力增高等，引起組織缺氧或代謝產物積聚，使組織愈合困難、抗感染能力低下等，此時手術，會明顯增加手術風險。一般經過清創縫合、使用VSD、抗生素和消腫藥物、抬高患肢等綜合措施后，待軟組織情況穩定，血供得到了恢復，符合下列條件即可考慮Ⅱ期手術：（1）全身無明顯感染及急性創傷應激反應，包括體溫正常、血液動力學穩定等。（2）傷口無紅腫、滲出，VSD已無明顯引出，白細胞、中性粒細胞及CRP基本恢復正常。（3）水皰干癟，腫脹消退，能觸及骨性標記。（4）皮膚皺折，出現皮紋。Russell等［3］認為GustioⅢA、ⅢB型者5～7d植皮最好，7d后再閉合傷口者，多出現感染。

3.4Ⅱ期內固定 本組55例患者均選擇采用閉合復位經皮微創插入鋼板技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO），取得良好效果。骨折主要采用間接復位的方法。間接復位保護了原有的軟組織鏈，它既是骨折愈合的良好生物環境，也是骨折穩定固定的重要因素。鋼板經皮插入，周圍軟組織未剝離，避免了骨折端軟組織再次損傷，有利于骨折愈合。鋼板位于骨膜外，也減少了對骨折處血供的干擾，與傳統的ORIF相比，MIPPO對骨的滋養血供不產生干擾，利于骨折的早期愈合。53例患者逾期達到骨性愈合，2例患者延遲愈合，無畸形愈合病例，無截肢病例。創口甲級愈合50例，乙級愈合3例，無丙級愈合病例。脛骨近端及脛骨干骨折選擇脛骨前內側面置板，Pilon 骨折先外側縱向切開鋼板固定恢復腓骨長度，脛骨選擇內側或前外側鋼板微創置入。傳統的切開復位、鋼板內固定需要長切口，軟組織和骨膜剝離廣泛，不僅影響骨折愈合，而且手術創傷加重原來已嚴重受損的軟組織。

本組未選擇髓內釘治療，因考慮到髓內釘無論擴髓與否，置入髓內釘均將影響骨內膜的血液循環，會即刻發生髓腔血供減少及髓內釘釘體周圍一定厚度的骨壞死。脛骨干骺端髓腔粗大，髓內釘固定不夠穩定，難以達到理想的效果。一旦用了外固定支架后再打髓內釘，無論擴髓與否都可能增加髓腔內感染的幾率。即使延長兩種處理間的時間間隔或者使用不擴髓的實心髓內釘也難以避免。多數學者強調用于開放性脛骨骨折的髓內釘不應擴髓，而且只限于GustioⅠ、Ⅱ、ⅢA型的脛骨開放性骨折。對就診晚于8h者，即使污染不嚴重，也不宜使用髓內釘固定。如果原為外固定支架固定，Ⅱ期擬改用髓內釘內固定，支架固定最好不要超過14 d。

3.5分期處理 外固定支架對開放性小腿骨折尤其有實用價值。在十分嚴重的開放性骨折，軟組織廣泛挫滅傷，廣泛皮膚脫套，多段骨折，粉碎性骨折甚至骨缺損時，外固定支架常是唯一的選擇。開放性骨折愈嚴重，愈能顯示出外固定支架操作簡便、創傷小、固定可靠的優點。Bach等將59例GustioⅡ、Ⅲ型脛骨開放性骨折患者隨機分成鋼板固定治療組和外固定架治療組，發現鋼板固定后的感染率為35%，而外固定治療后的感染率為13%。國內報道使用外固定治療GustioⅡ、Ⅲ型脛骨開放性骨折感染率為8.33%～12.77%。手術全過程均應遵守微創原則，只要嚴格按照規程耐心操作，就能避免或減少并發癥的發生，取得理想的效果。固定支架臨時固定，后期轉換為內固定顯得尤為重要。Blachut［4］等早在1990年就對41例嚴重脛骨干開放性骨折患者進行了分期治療。本資料也驗證了分期治療的優越性。脛腓骨開放性骨折一直是臨床處理的難點。早期內固定雖有利于治療骨折、處理創面等，但同時增加了感染的風險。近來，隨著DCO理念的發展，分期治療已逐漸被大多數醫生所接受［5］。

1 Johner R，wruhs O. classification of tibial shaft fractures and correlation with resuIts after rigid internal fixation. Clin Orthop，1983，（178）：7～25.

2 Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for thetreatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15：153～160.

3 王亦璁，姜保國，主編.骨與關節損傷.第五版.北京：人民衛生出版社，2011.1387～1389.

4 Blachut PA， Meek RN， O' Brien PJ. External fixation and delayedintramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft.A sequen. tial protocol. J Bone Joint Surg Am，1990，72：729～735.

5 Pape HC，Tornetta P 3rd，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients：the role of early total care and damage control surgery.J Am Acad Onhop Surg，2009.1 7：541～549.

Objective To investigate how to improve the Gustio typeⅡand typeⅢof tibiofibula fractures of the clinical curative effect. Methods Between December 2010 and December 2013，58 cases of Gustio typeⅡand typeⅢ tibiofibula fracture were treated in stage in our hospital，55 cases were retrospectively analyzed. Results Of the 58 patients，55patients were followed up for an everage time of 14 months（range：6 to 18 months），3 were lost to follow-up. 52 patients were achieved bone union as scheduled，2 cases of patients with delayed union，no caseds of malunion，no cases of amputation. Wounds were healing in 50 patients，3 were Class B healing，no Class C healing. According to Johner - Wruhs score，the excellent and good rate was 87.3%，the overall follow-up Results were good. Conclusion Two-staged treatment is a good technique for Gustio typeⅡand typeⅢ of tibiofi bula fractures，making it a good option.

Tibiofi bula fracture Open Staging treatment Union

323500浙江省景寧畬族自治縣人民醫院骨科