肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的臨床觀察

李偉邦 何文威 黎寄言 李勝 羅瑞忠 伍思敏

肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的臨床觀察

李偉邦 何文威 黎寄言 李勝 羅瑞忠 伍思敏

目的 觀察肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的臨床效果。方法 接受肝膽手術(shù)的肝功能損害患者90例，隨機(jī)分為觀察組（45例）和對照組（45例）。觀察組給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組給予患者腸外營養(yǎng)支持。對兩組患者的肝功能各指標(biāo)、肛門排氣時間及腹瀉發(fā)生情況、病死率進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 營養(yǎng)前后兩組患者的體質(zhì)量、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白、血清白蛋白、Tbil、Dbil、ALT、AST、ALP等肝功能各指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的腹瀉發(fā)生率8.9%明顯比對照組20.0%低（P＜0.05），但兩組患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時間、住院時間比對照組短（P＜0.05），住院費(fèi)用比對照組低（P＜0.05）；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%低于對照組的35.0%（P＜0.05）。結(jié)論 肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果比腸外營養(yǎng)好。

肝膽手術(shù) 圍手術(shù)期 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)

接受肝膽手術(shù)的患者中存在一定比例的營養(yǎng)風(fēng)險，尤其是患有惡性疾病的患者［1］。手術(shù)對患者機(jī)體造成較大的損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫水平的下降，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)至關(guān)重要。肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)，但具體選擇何種營養(yǎng)支持途徑，目前尚無一致的意見。本文對比分析肝膽手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的效果。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年10月本院收治的行肝膽手術(shù)患者90例，其中男46例，女44例；年齡39 ～ 81歲，平均年齡（49.3±3.4）歲。臨床診斷：膽管結(jié)石52例、膽囊結(jié)石15例、膽囊息肉15例、肝腫瘤8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無腎功能異常。（2）未合并代謝性疾病和腸道炎性、感染性疾病。（3）治療前＜1個月未使用免疫抑制劑、類固醇激素。（4）無惡性腫瘤疾病史，無放化療史。所有患者均接受營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS-2002），均存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（45例）和對照組（45例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)部門同意，所有患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2方法 （1）對照組：腸外營養(yǎng)，包括中心靜脈置管和外周靜脈置管或經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管輸注腸外營養(yǎng)劑。能量計算：氮攝入量0.20g/（kg·d），每100 ml含蛋白質(zhì)5.6 g（含氮1.1 g）、脂肪2.8 g、熱量25 keal/（kg·d）。營養(yǎng)制劑包括：20%脂肪乳注射液（昆明康普萊特雙鶴藥業(yè)有限公司）、10%復(fù)方氨基酸注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司）、50%、10%、5%葡萄糖注射液，并補(bǔ)充足量微量元素和電解質(zhì)以及維生素。輸注12～16h。（2）觀察組：給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，包括口服或者管飼、造瘺途徑等。術(shù)前通過口服或?qū)Ｓ脤?dǎo)管輸入專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補(bǔ)充人體代謝需要的各種營養(yǎng)素。術(shù)后當(dāng)天采用管飼方式勻速緩慢滴入3g葡萄糖氯化鈉注射液250ml。觀察患者的臨床表現(xiàn)，如果未出現(xiàn)明顯不適，則于術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液。營養(yǎng)液為55.8g安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）（瑞士雅培制藥有限公司）+ 200ml溫開水。起初滴速控制為30ml/h。按照患者的耐受程度逐漸增加至150 ml/h，輸注12～16h/d。供給不足部分采用靜脈輸注葡萄糖溶液方式予以補(bǔ)充，術(shù)后3～4d停止靜脈輸液。

1.3觀察指標(biāo) 營養(yǎng)前后分別對兩組患者的影響指標(biāo)，包括血清前白蛋白，體重，轉(zhuǎn)鐵蛋白以及肝功能指標(biāo)總蛋白、血清白蛋白、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）等指標(biāo)等進(jìn)行測定，同時對兩組患者的肛門排氣時間和腹瀉發(fā)生情況進(jìn)行觀察和記錄。正常范圍總蛋白：60～80g/L、白蛋白：35～50 g/L、Tbil：5.13～25.65μmol/L、Dbil ：6.00～11.97μmol/L、ALT ：5～50IU/L、AST：5～50IU/L、ALP：30～170 IU/L［3］。并觀察兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)前后的各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 見表1。

表1　兩組患者營養(yǎng)前后的各指標(biāo)比較

表1　兩組患者營養(yǎng)前后的各指標(biāo)比較

指標(biāo)觀察組（n=45）對照組（n=45）營養(yǎng)前營養(yǎng)后營養(yǎng)前營養(yǎng)后體質(zhì)量（Kg）59.2±10.858.9±10.759.1±10.658.6±10.4轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.1±0.31.5±0.22.1±0.51.6±0.1前白蛋白（mg/L）140.7±22.5240.4±45.6142.5±21.8241.4±44.7

2.2兩組患者營養(yǎng)前后肝功能各指標(biāo)比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　兩組患者營養(yǎng)前后肝功能比較

表2　兩組患者營養(yǎng)前后肝功能比較

指標(biāo)觀察組（n=45）對照組（n=45）營養(yǎng)前營養(yǎng)后營養(yǎng)前營養(yǎng)后總蛋白（G/L）57.85±10.6670.01±10.2258.01±10.6469.96±10.64白蛋白（G/L）27.79±10.1237.81±10.2328.32±10.4936.10±10.23 Tbil（μmol/L）54.51±10.5231.42±10.0655.16±10.3930.79±10.46 Dbil（μmol/L）8.82±5.329.01±5.209.23±5.389.89±5.46 ALT（IU/L）121.67±50.7851.30±10.58126.53±50.7852.10±10.56 AST（IU/L）35.10±10.2448.83±10.28139.84±50.6449.20±10.61 ALP（IU/L）260.77±50.36132.65±50.45254.93±50.84187.45±50.89

2.3兩組患者術(shù)后腹瀉發(fā)生情況、死亡情況比較 見表3。

表3　兩組患者術(shù)后腹瀉發(fā)生情況、死亡情況比較［n（%）］

2.4兩組患者的術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及住院費(fèi)用比較 見表4。

表4　兩組患者的術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及住院費(fèi)用比較

表4　兩組患者的術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及住院費(fèi)用比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n肛門排氣時間（h）住院時間（d）住院費(fèi)用（元）觀察組4576.53±10.22*5.6±2.4*8023.4±100.5*對照組4590.64±10.788.7±2.513820.3±100.4

2.5兩組患者不良反應(yīng) 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛1例、高滲性腹瀉2例。對照組患者輸液中訴腹脹4例、腹痛4例、高滲性腹瀉2例。所有患者均經(jīng)調(diào)整滴速和對癥處理后癥狀消失。兩組均未出現(xiàn)腸麻痹和腸梗阻等嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%，顯著低于對照組35.0%，（P＜0.05）。

3　討論

肝膽手術(shù)患者大多存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險，并受到手術(shù)損傷的影響，進(jìn)一步加重了營養(yǎng)不良狀態(tài)，不利于患者術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)［2］。對存在營養(yǎng)風(fēng)險的肝膽手術(shù)患者，提供必要的營養(yǎng)支持，以減少各種術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)至關(guān)重要［3］。

目前，臨床常用的營養(yǎng)支持方式有腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)兩種類型［4］。在營養(yǎng)支持過程中，對接受肝膽手術(shù)的患者選擇何種營養(yǎng)支持途徑，尚缺乏一個統(tǒng)一的認(rèn)識。有學(xué)者報道［5］，對肝部分切除術(shù)患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、合理、有效的營養(yǎng)支持方式。較之腸外營養(yǎng)，通過早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效的改善患者的肝功能，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成代謝和胃腸蠕動功能恢復(fù)，并有效降低患者的臨床營養(yǎng)費(fèi)用。國外研究表明［6］，在肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持中，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持均能發(fā)揮積極的作用，但較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著的降低術(shù)后并發(fā)癥，并縮短患者的住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者認(rèn)為，人體的腸黏膜具有屏障功能，能夠阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入淋巴管、門靜脈乃至全身。較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠最大限度地維持、保護(hù)胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)可以更好的保護(hù)患者的胃腸功能、縮短患者的住院時間，促進(jìn)其早日康復(fù)。而且，腸內(nèi)營養(yǎng)還具有符合生理、價格便宜、操作簡便、并發(fā)癥少、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環(huán)、防止腸黏膜萎縮和細(xì)菌易位等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此，對接受肝膽手術(shù)的患者，可以積極的予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。如果經(jīng)腸道攝入的營養(yǎng)量不夠，才考慮腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，或腸內(nèi)外營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用。在肝膽患者手術(shù)后早期，一般循環(huán)狀況極不穩(wěn)定，常應(yīng)用大量血管活性藥物支持以及大量膠體液（血漿、白蛋白等）維持，機(jī)體內(nèi)環(huán)境和水、電解質(zhì)、酸堿平衡均未穩(wěn)定，此時給予營養(yǎng)支持不僅不能達(dá)到效果，而且還可能加重代謝紊亂和各臟器功能的負(fù)擔(dān)。因此，一般情況下應(yīng)在循環(huán)功能基本穩(wěn)定后才考慮給予營養(yǎng)支持。有學(xué)者［7］提出，在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，需進(jìn)行必要的營養(yǎng)監(jiān)護(hù)，以有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的持續(xù)有效地進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上，較之腸外營養(yǎng)支持，對肝膽手術(shù)圍手術(shù)期患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效縮短患者的住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是一種有效的營養(yǎng)支持方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陶志宏.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對肝膽手術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)效果分析.中外醫(yī)療，2013，32（10）：35～36.

2 陳衛(wèi)陽，姜亦弢，涂建軍，等.乙型病毒性肝炎肝硬化圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況評估與支持.中國基層醫(yī)藥，2013，20（9）：1400～1402.

3 周振友，劉豐成.腸內(nèi)營養(yǎng)對肝膽外科大手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中的作用研究.中外健康文摘，2014，（4）：167～167.

4 王中照，楊帆，顧然，等.ε-3魚油脂肪乳在肝膽胰惡性腫瘤患者術(shù)后腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用價值.中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2014，（5）：2447～2448.

5 賴佳明，梁力建，華赟鵬，等.肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的前瞻性隨機(jī)研究.中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：604～607.

6 Elena Critselis， DemosthenesB. Panagiotakos， Anastasios Machairas.et al. Postoperative Hypoproteinemia in Cancer Patients Following Extensive Abdominal Surgery Despite Parenteral Nutritional Support.Nutrition and Cancer， 2011，63 （7）：1021～1028.

7 王翠琴，張宗平，陳春燕，等.重度顱腦損傷患者經(jīng)鼻胃管早期規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)護(hù)方法與應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（11）：1253～1256.

廣西玉林市科學(xué)技術(shù)局（13085013）

537700廣西玉林陸川縣人民醫(yī)院普外科