人工關節置換術后患者低蛋白血癥的多因素分析

劉小濤 龔泰芳 王海濤

人工關節置換術后患者低蛋白血癥的多因素分析

劉小濤 龔泰芳 王海濤

目的 探討人工關節置換術后低蛋白血癥的影響因素。方法 回顧性分析307例人工髖關節和膝關節置換患者的臨床資料。按照年齡、手術時間、合并相關疾病、性別因素，分別配對分組，觀察術前與術后血清白蛋白的濃度，并行配對t檢驗。結果 年齡＞65歲，手術時間＞2d，合并相關疾病組術后血清白蛋白較術前明顯降低，與相對應組比較，差異有統計學意義。性別分類組，均較術前降低，差異無統計學意義。結論 人工關節置換術后易并發低蛋白血癥，年齡、手術時間，合并肝硬化、腎功能不全、惡性腫瘤等對術后低蛋白血癥的發生及嚴重程度有顯著影響。

人工置換術 白蛋白 低蛋白血癥 年齡 手術時間

隨著我國進入老齡社會，老年人口數量越來越多。關節退變導致關節疾病越來越嚴重。隨著人工關節置換技術的提高及人工關節假體設計和材料的發展，人工關節置換術的療效更穩定可靠，更多的老年患者接受了人工關節置換術。由于人工關節置換術操作復雜，且老年患者大多合并高血壓，糖尿病等基礎疾病，因此，術后除人工關節置換術特有并發癥外，全身并發癥也多見。作者回顧性分析2010年2月至2013年3月人工髖關節和膝關節置換患者307例臨床資料，探討人工關節置換術后低蛋白血癥的影響因素。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者307例，男127例，女180例；年齡21～89歲，平均年齡68.7歲，≤65歲103例，＞65歲204例。其中骨性關節炎102例、類風濕性關節炎56例、股骨頸骨折65例、股骨頭壞死67例、關節置換術后（翻修患者）17例。全髖關節置換術207例、膝關節置換術64例、股骨頭置換術19例、髖關節翻修術17例。合并腎功能不全14例、肝硬化失代償10例、惡性腫瘤5例。

1.2觀察指標 各組患者術前血清白蛋白濃度及術后24h血清白蛋白濃度，術前與術后血清白蛋白濃度差值。低蛋白血癥的癥狀如全身浮腫，切口滲液等。

1.3統計學方法 按照年齡、手術時間、合并相關疾病、性別等因素分別配對分組，觀察各組術前與術后血清白蛋白的濃度變化值，并進行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1107例患者出現不同程度的雙下肢凹陷性水腫（排除心源性因素，雙下肢靜脈血栓等）。15例患者出現全身性水腫。24例患者出現切口滲液及延遲愈合。6例患者發生切口感染。

2.2各組患者24h血清白蛋白濃度比較 見表1。

表1　各組患者24h血清白蛋白濃度比較（x±s）

3　討論

血清白蛋白是人體重要血清蛋白，占血清總蛋白的50%～60%。具有維持血清膠體滲透壓，運輸及蛋白儲備等功能。低蛋白血癥導致水腫、肢體腫脹、切口滲液，影響患者術后功能康復。造成切口延遲愈合、不愈合，甚至切口感染。同時低蛋白血癥可以誘發患者心肺疾病及影響心肺疾病治療療效［1～4］。目前對于低蛋白血癥的治療基本達成共識，首先是治療基礎疾病，減少蛋白丟失，控制血糖水平等。其次是營養支持，給予高蛋白、高熱量飲食。最重要的是輸入人血白蛋白，迅速提高血清白蛋白濃度，維持血清滲透壓，改善患者肢體腫脹及切口滲液情況［5，6］。

3.1低蛋白血癥的影響因素 （1）年齡：隨著年齡的增長，人體各個重要器官功能減退。心肺功能減退，導致肝臟瘀血水腫，肝細胞缺氧，白蛋白合成減少。胃腸道瘀血水腫，營養物質消化吸收減少，白蛋白合成原料缺乏，亦導致白蛋白合成不足。老年人由于牙齒松動或缺失，咀嚼功能減退或喪失，優質動物蛋白攝入不足，常導致營養不良。腎臟功能減退，蛋白質的重吸收減少，直接導致蛋白由尿液丟失，造成低蛋白血癥。年齡越大，肝臟的合成能力越差，胃腸道吸收功能越差，營養不良等均導致老年患者易發生低蛋白血癥。（2）手術時間：手術時間的長短主要取決于手術的難易程度，比如股骨頭置換術和髖關節翻修術相比，髖關節翻修術手術難度大，手術時間長。手術時間越長，失血量越大，血清白蛋白直接丟失量越大。同時手術時間越長，機體應激反應越嚴重，血管通透性增加，血清白蛋白外滲至組織間液增加。當機體處于應激狀態，機體優先合成急性期蛋白，白蛋白的合成減少。且翻修術患者年齡較大，因此翻修術患者白蛋白丟失增加而合成能力下降，所以翻修術患者術后低蛋白血癥發生率高且病情嚴重。（3）相關疾病：首先是腎臟疾病，如慢性腎功能衰竭，腎病綜合征等，由于腎臟功能明顯減退，大量蛋白質由尿液丟失，患者術前常已發生低蛋白血癥。其次是肝臟疾病，如肝硬化，肝炎等，常導致蛋白質的肝臟合成功能顯著減退。由于腹水，胃腸道瘀血，導致蛋白質合成原料的攝取不足。術前大多數患者血清白蛋白已降低。再次是結核病，結核菌的毒素損害肝臟及胃腸道功能，患者食欲減退，營養不良，長期服用抗結核藥物，造成肝腎功能損害，同時由于結核感染，患者處于應激狀態，肝臟優先合成急性期蛋白。上述疾病已經造成低蛋白血癥，由于術中失血，機體應激反應等因素導致白蛋白消耗增加，術后蛋白質減低更明顯，且臨床癥狀嚴重，難以糾正。

3.2實驗室檢查結果與臨床癥狀不相符 臨床中血清白蛋白的濃度值與低蛋白血癥臨床表現不完全相符。部分患者血清白蛋白較低，卻無嚴重的臨床表現，如全身水腫，切口大量滲出，胸腹腔積液等。而部分患者正好相反。對于輸入人血白蛋白的療效亦表現不同。大多數患者經過補充白蛋白后，臨床癥狀明顯改善。部分患者，癥狀改善不明顯。尚需要進一步研究。

1 涂健銘，丘熙廉，許興強，等.低白蛋白血癥與老年冠心病的關系.中國醫學指南，2012，10（5）：24～25.

2 劉學花，吳琦.低白蛋白血癥對COPD合并呼吸衰竭行機械通氣患者預后的影響. 天津醫科大學學報，2006，12（3）：447～449.

3 徐長麗，陳麗君，阿秀萍，等.低蛋白血癥對老年慢性肺心病急性發作期預后的影響.寧夏醫學雜志，2009，31（10）：890～891.

4 周繼紅.低蛋白血癥對全身炎癥反應綜合征患者預后的影響.山東醫藥，2008，48（34）：98～99.

5 屈波，徐學蕊，張錦佳，等.人工關節置換術后低蛋白血癥的臨床觀察與分析.護理研究，2005，19（12）：2575～2576.

6 李太勇，李曙平，姜輝，等.輸注白蛋白對伴低蛋白血癥老年危重癥患者的影響. 當代醫學，2010，16（24）：9～10.

442000湖北省十堰市太和醫院骨關節科（劉小濤 龔泰芳）442200湖北省竹山縣人民醫院骨科（王海濤）