59例疤痕子宮經陰道試產的臨床分析

厲葉青

【摘 要】目的：探討疤痕子宮再妊娠經陰道試產的成功率與安全性。方法：回顧性比較分析我院2013-2014年收治的59例疤痕子宮再妊娠經陰道試產的孕婦（I組）和同期收治的隨機按1：2抽取的120例非疤痕子宮經陰道試產孕婦（Ⅱ組）的臨床資料。結果：I組產婦59例，其中試產成功44例，成功率為74.6%，與Ⅱ組比較時發現產程時間、產時出血量、新生兒預后都沒有顯著性差異（P>0.05），但手術助產率增加。結論：在合適的條件下，疤痕子宮再妊娠經陰道試產是成功率高、安全的，可以推廣執行。

【關鍵詞】疤痕子宮；疤痕子宮陰道試產

Clinical analysis of 59 cases of vaginal birth after cesarean section

Li YeQing

（Nanjing Red Cross Hospital，Nanjing Jiangsu 210001，China）

Objective：To investigate the uptake and success rate of vaginal birth after cesarean section（VBAC）.Method：59 cases of repregnaney in scared uterus in our hospital from November 2013 to October 2014 were chose as the research object（I group）and natural labour（II group）were chosen as the ratio of 1：2 and taken for comparison and study.Result：In 59 cases of vaginal trial delivery.44 cases were successful（74.6%）.Compared to 120 Cases of vaginal delivery at the same period-delivery process，poetpartum haemorrhagia and the neonatal outcome had no statistical difference between the two groups（P>0.05），but had statistical difference in vagina surgical delivery.Conclusion：Under certain conditions，vaginal delivery of full-term pregnancy in scared uterus is successful and safe，could be wildly used in the clinic.

Key words：Uterine scar；vaginal birth after caesarean section（VBAC）

近年來，多個國家報道疤痕子宮再次妊娠陰道試產率下降[1-3】，在美國，疤痕子宮陰道分娩的比例由1996年的24%降至2010年的8%，這下降趨勢導致疤痕子宮剖宮產的比例增加，進而導致總體剖宮產率增加，這已經成了公共和專業的課題[4-7】.隨著單獨二孩政策的實施，我國疤痕子宮的比例也越來越多，我院近4年分娩病例中疤痕子宮的比例逐年增加，2011年為4.9%，而2014年達到了11.8%，占剖宮產指征的36.1%，如何提高疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩率也成了降低剖宮產率的重要措施之一。

本文回顧分析了我院在2013年01月至2014年12月收治的59例疤痕子宮再次妊娠經陰道試產的臨床資料，并與同期收治的隨機按1：2抽取的120例非疤痕子宮經陰道試產孕婦（Ⅱ組）的臨床資料進行比較分析。探討疤痕子宮再次妊娠實施陰道試產的成功率與安全性，分析如下：

1資料與方法

1.1 一般資料：在2013年01月至2014年12月，我院產科共分娩1896人，其中疤痕子宮再次妊娠者188例，選擇單胎頭位要求陰道試產、并且具有陰道試產條件者59例，試產成功44例，成功率74.6%，疤痕子宮除1例為子宮肌瘤剜除后3年的，其余都是剖宮產術后，無產后大出血及腹部切口愈合不良史，前次剖宮產術式多為子宮下段剖宮產。試產者年齡21-39歲，平均年齡28.6歲，其中<25歲的6例，25—35歲的50例，>35歲的3例；孕周36—42周，平均孕周39+3周，其中<37周的3例，37—40周的29例，>40周的17例；前次剖宮產與此次陰道試產間隔時間<2年僅有1例，其余均>≥2年，最長12年，平均間隔4.8年；前次剖宮產的原因：原因不明19例，社會因素16例，產程進展異常4例，胎膜早破引產失敗4例，羊水過少3例，臀位3例，子癇前期3例，胎兒宮內窘迫2例，雙胎2例，前置胎盤1例，過期妊娠1例，巨大兒1例。

1.2方法：我院疤痕子宮合并妊娠者均在產科高危門診產檢，并詳細記錄產婦前次剖宮產的時間、手術指征、有無產后出血、感染及新生兒體重等情況，孕37周行陰道檢查了解骨盆情況，以初步判斷適合產婦的分娩方式。在得到產婦及其家人同意后，我們選擇了基本符合以下條件的實施經陰道試產：⑴前次剖宮產與此次間隔2年以上，前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，并且術后無感染.⑵孕37周后疤痕子宮孕婦常規彩超觀察子宮下段疤痕的厚度，必要時臨產后床邊復查疤痕厚度。方法是測量是從膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離（F-B）。I級：F-B>3mm，此處肌壁均勻一致，則可認為作傷口愈合良好。⑶前次剖宮產指征消失，骨盆內外測量無異常，預計胎兒體重<3.5kg。⑷ 在實施陰道試產時，一般有產兆后收入院，如無產兆，一般孕40周后收入院，如宮頸條件差，知情同意后行水囊加縮宮素引產；如拒絕，小劑量蓖麻油引產（3例）或期待治療，我們密切監護產婦與胎兒的情況，特別注意產婦子宮下段有無壓痛，若有壓痛就要及時實施剖宮產（做好急診剖宮產的準備），并且盡量縮短產程，若產程緩慢也要及時實施剖官產。比較時，我們將疤痕子宮經陰道試產的產婦59例作為I組，選取同期收治的隨機按1：2抽取的120例非疤痕子宮經陰道試產孕婦作為Ⅱ組，I組和Ⅱ組產婦在各方面均沒有顯著差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.3統計學處理：對比I組和Ⅱ組的資料實施統計，計量數據用（x±s）表示，并用SPSSll.0軟件處理數據，采用t檢驗，兩組分娩成功率比較采用卡方檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1 陰道試產的結果：我們對符合條件并知情同意的59例疤痕子宮孕婦實施了陰道試產，其中3例臨產后子宮下段疼痛急診剖宮產（發現1例為先兆子宮破裂，占1.6%，另2例未發現明顯異常），6例為引產失敗剖宮產，1例為潛伏期延長行剖宮產，3例為羊水污染行剖宮產，2例為胎兒窘迫剖宮產，經陰道分娩成功的產婦44例，成功率為74.6%，與文獻報道的70-80%一致[8-13】，產后對產婦常規行宮腔探查，均未發現子官破裂的情況。

2.2 妊娠結局的比較：見表l，我們對I組與Ⅱ組的產婦以及新生兒的情況進行了比較，包括產婦的總產程，產時出血量，新生兒預后以及手術助產情況。根據統計，我們發現疤痕子宮組除陰道手術助產率明顯高于非疤痕子宮組外（p<0.05），兩組的其余各類指標都沒有顯著性差異（P>O.05）。

表1 I組與1I組分娩情況的比較

組別 陰道分娩 手術助產 總產程（陰道分娩者） 產后出血 新生兒窒息

I組（n=59） 44 6 6.08±1.63h 2 1

II組（n=120） 98 2 6.28±1.53h 5 2

統計檢驗 x2=0.142 x2=5.968 t=-0.625 x2=0.059 x2=0.00

p =0.707 p=0.015 p=0.533 p=0.808 p=0.989

注：1.I組為疤痕子宮經陰道試產的產婦；II組為非疤痕子宮經陰道試產的產婦

2.總產程及產后出血均為陰道分娩者情況

3討論

疤痕子宮經陰道試產的安全可行性：由于國內醫療環境惡劣，醫患關系緊張，多數醫院疤痕子宮自然分娩的都是入院時宮口已經開大，來不及剖宮產的，甚至有宮口已擴張的建議剖宮產轉入我院而陰道分娩的。大部分產婦因過分的擔心子宮破裂而拒絕陰道試產，這時醫師應該多給產婦普及醫療知識，了解陰道分娩的安全可行性。文獻報道[8-13】，如前次剖宮產的指征不存在，剖宮產術后再次妊娠陰道試產的成功率為70% ～80%。剖宮產術后再次妊娠孕婦的子宮破裂的風險為0.32% ～5%。本回顧性研究通過對疤痕子宮產婦與非疤痕子宮產婦經陰道分娩的情況比較，發現疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率為74.6%，且兩組的母兒預后差異沒有統計學意義（P>O.05），雖然1例發生先兆子宮破裂行急診手術，出血也不多，這些都充分證明了疤痕子宮再次妊娠陰道試產的安全可行性。在本研究中，有3例因急診入院，產程進展快未行子宮下段厚度檢查，14例入院時宮頸評分小于等于4分，其中2例宮頸評分2分，胎頭銜接差，前次手術情況不詳，但孕婦堅決要求試產，期待治療10天后分娩，與產婦陰道分娩的迫切愿望有關。因此我們認為：疤痕子宮陰道試產首先醫生應該多與產婦溝通，使產婦有良好的心態面對分娩；其次應遵循VBAC條件，產前產時B超檢查了解子宮下段的厚度及延續性，做好疤痕的評估，產前產時檢查子宮下段有無壓痛，全產程胎心監護，臨產后及時進行頭盆評分，并且盡量縮短產程，若產程緩慢也要及時謹慎靜滴縮宮素，并適當應放寬剖宮產指征或手術助產縮短產程。即使上次剖宮術式不詳，只要宮頸條件好或孕婦充分理解支持，無明顯頭盆不稱，我們認為也應給予試產機會，因為只要嚴密觀察產程，即使出現先兆子宮破裂，只要及時發現，及時行剖宮產，母兒同樣可脫離危險。所以只要嚴格遵循疤痕子宮的試產原則，選擇病例合適，試產過程嚴密監測，適當放寬剖宮產指征，疤痕子宮的陰道試產是安全、可行性的，陰道分娩的成功率也較高（達74.6%）。

綜上所述，疤痕子宮再妊娠時，選擇陰道試產是有一定的安全性的，雖然也有一定的風險，但是實施剖宮產的風險更大。因此在對產婦實施陰道試產前，在實施陰道試產時，選擇無明顯頭盆不稱，子宮下段疤痕厚度大于3mm，距前次剖宮產大于兩年的孕婦鼓勵陰道試產，如宮頸條件差，可先予水囊引產或期待治療，必要時催產素引產；嚴密監控產程，做好準備以便處理緊急情況，這樣一定能提高陰道試產的成功率，保證產婦與胎兒的安全，有效的降低剖宮產率，HE Knight等研究[14】發現有50%的疤痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產，而超過2/3的孕婦成功陰道分娩，本研究共188例疤痕子宮，陰道試產31.4%，試產率不到1/3，如做好產前宣教及體重控制，將進一步增加疤痕子宮陰道試產率，從而降低剖宮產率。

參考文獻：

[1]MacDorman M，Declercq E，Menacker F.Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean（VBAC）deliveries in the United States.Clin Perinatol 2011；38：179–92.

[2]Homer CS，Johnston R，Foureur MJ.Birth after caesarean section：changes over a nine-year period in one Australian state.Midwifery 2011；27：165–9.

[3]Black C，Kaye J，Jick H.Cesarean delivery in the United Kingdom：time trends in the general practice research database.Obstet Gynecol 2005；106：151–5.

[4]Liu S，Rusen I，Joseph K，Liston R，Kramer M，Wen S，et al.Recent trends in caesarean delivery rates and indications for caesarean delivery in Canada.J Obstet Gynaecol Can 2004；268：735–42.

[5]Parliamentary Of?ce of Science and Technology.Caesarean sections.Postnote No.184.London：Parliamentary Of?ce of Science and Technology；2002.pp.1–4.[http：//www.parliament.uk/business/publications/research/brie?ng-papers/POST-PN-184].Accessed 30 October 2013.

[6]Lancet Editorial.Caesarean section on the rise.Lancet 2000；356：1697.

[7]Caesarean sections now account for a QUARTER of all births.2012[www.dailymail.co.uk/health/article-2244021/Caesarean-sections-account-QUARTER-births–older-mothers-reason-why.html].Accessed 24 April 2013.

[8]Landon MB，Hauth JC，Leveno KJ，Spong CY，Leindecker S，Varner MW，et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery.N Engl J Med 2004；351：2581–9.

[9]Chauhan SP，Martin JN Jr，Henrichs CE，Morrison JC，Magann EF.Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142，075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery：a review of the literature.Am J Obstet Gynecol 2003；189：408–17.

[10]Guise JM.Vaginal delivery after caesarean section.BMJ 2004；329：359–60.

[11]Mozurkewich EL，Hutton EK.Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor：a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999.Am J Obstet Gynecol 2000；183：1187–97.

[12]Smith GC，Pell JP，Cameron AD，Dobbie R.Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies.J Am Med Assoc 2002；287：2684–90.13.Wen SW，Rusen ID，Walker M，Liston R，Kramer MS，Baskett T，et al.Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol 2004；191：1263–9.

[14]HE Knight，I Gurol-Urganci，JH van der Meulen，et al.Vaginal birth after caesarean section：a cohort study investigating factors associated with its uptake and success.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Published Online 20 November 2013；190.