缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的抗凝治療與預防措施

張素玲

【摘要】近些年來腦血管疾病的發病率呈現出逐年上升趨勢，已經成為當前我國農村與城市人口致死、致殘的首要因素。隨著臨床醫療水平的不斷進步，我國在腦血管疾病預防、治療方面取得了顯著的成就，為多數患者挽回了身體的健康及家庭的幸福。本文主要圍繞缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作疾病探討腦血管疾病的抗凝治療及相關預防措施。

【關鍵詞】缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發作；抗凝治療；預防

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.014.0.02

1 大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療

1.1 頸動脈內膜剝脫術

依據國外的相關研究與試驗對頸動脈狹窄程度進行確診，發現實施頸動脈內膜剝脫術（CEA）能有效減少同側的頸內動脈嚴重狹窄患者致死或再發致殘性腦卒中的風險，并且伴中度同側頸內動脈狹窄的患者同樣可獲得良好的療效[1]。因此，對于癥狀性頸動脈狹窄程度70%～99%的患者，建議通過CEA進行治療；如果癥狀性頸動脈狹窄程度為50%～69%，可依據其性別、年齡、首發癥狀及伴發疾病的嚴重程度行CEA治療。此外，手術最好在發生最后一次缺血事件后的2周內進行，并且術后需要堅持行抗血小板治療。

1.2 顱內外動脈狹窄血管內治療

近年來，頸動脈粥樣硬化狹窄的諸多療法逐漸被研發出來，其中頸動脈血管成形及支架植入手術（CAS）就是其中之一。臨床研究結果表明，CAS對癥狀性頸動脈狹窄患者具有良好的療效，但其在腦卒中預防方面的效果是否優于CEA卻未能得到證實。而相關的臨床試驗發現，采用CAS對癥狀性頸動脈狹窄進行治療，其同樣能對腦卒中進行有效的預防，具有較高的再狹窄率、較少的頸部血腫并發癥及腦神經病變。筆者建議，對于癥狀性頸動脈狹窄嚴重的患者，如果沒有條件行CEA治療，則可以考慮行CAS治療，但在高齡患者治療方面尤其注意；癥狀性顱內動脈狹窄患者通過血管內治療或許能取得良好的療效[2]。此外，如果行支架植入術治療，則需要在手術前給予阿司匹林聯合氯吡格雷口服，持續至手術后至少30天，然后再單純給予氯吡格雷治療至少1年。

2 心源性栓塞的抗栓治療

2.1 心房顫動

已有研究及臨床試驗表明，華法林在降低心房顫動患者腦卒中復發率方面和其他心血管事件的發生率為50%，并且其可能會增加出血的可能。對于心房顫動的缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作（TIA）患者，可以給予適當劑量的華法林口服液進行抗凝治療，有效預防血栓栓塞事件的發生，建議華法林劑量維持INR在2.5～3.0。而對于無法行抗凝治療的患者來說，建議行抗血小板治療，給予阿司匹林聯合氯吡格雷進行治療。

2.2 左心室血栓、急性心肌梗死

急性心肌梗死并發腦卒中屬于極高危病癥，其有著極高的心腦血管事件復發率，該疾病的主要危險因素包括高齡、腦卒中史、心房顫動、高血壓等[3]。在對該疾病的治療方面，對急性心肌梗死并發TIA及缺血性腦卒中患者可給予阿司匹林75～300 mg/d；對于急性心肌梗死并發TIA及缺血性腦卒中且合并有左心室血栓的患者，則需要采取華法林抗凝治療3個月以上，控制其INR在2.0～3.0。

2.3 瓣膜性心臟病

風濕性二尖瓣病變患者采用抗凝治療適應范圍包括二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄并心房顫動或左心房血栓；非風濕性二尖瓣病變患者和腦卒中相關的疾病有二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂。臨床研究發現，采用抗血小板治療有血栓栓塞史的二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂有一定療效。

3 非心源性缺血性腦卒中與TIA患者的抗栓治療

3.1 抗血小板藥物的應用

非心源性缺血性腦卒中與TIA主要指的是由于小動脈閉塞、動脈粥樣硬化及其他少見病因誘發的缺血性腦卒中與TIA，抗血小板的藥物有：①阿司匹林：適當劑量的阿司匹林能有效降低再發腦卒中的風險，但劑量過大則可能增加胃腸道出血的風險；②氯吡格雷：該藥物在血管性事件預防方面的效果優于阿司匹林，而對于高危患者的療效則相對不明顯；③雙嘧達莫：相比于安慰劑組，該藥物無論什么劑型都不能使血管性死亡事件發生率明顯降低，但是卻能夠降低血管性事件的發生率[4]；④阿司匹林聯合雙嘧達莫：效果優于阿司匹林單獨使用，聯合應用能有效降低心肌梗死、腦卒中及血管性死亡的風險；⑤阿司匹林聯合氯吡格雷：近期發生缺血性腦卒中或TIA的高危患者，給予該方法治療后在血管性死亡、心肌梗死及缺血性腦卒中等指標改善方面效果并不顯著，且嚴重出血風險會有所增加。

3.2 抗凝藥物的應用

研究發現，阿司匹林或華法林在治療復發性腦卒中方面，二者對于預防腦卒中復發及死亡并沒有顯著差異。此外，非心源性缺血性腦卒中患者采用抗凝藥物口服的療效并沒有阿司匹林好，還可能增加出血風險[5]。因此，對于非心源性TIA及缺血性腦卒中患者，不推薦使用抗凝藥物預防其復發。在一些特殊情況下，可以考慮給予抗凝治療，例如頸動脈夾層、基底動脈梭形動脈瘤、主動脈弓粥樣硬化斑塊等。

4 結 語

缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作患者有著不同的危險因素、血管損傷部位、病理生理機制及病因特征，加上患者在治療時的依從性存在差異，使得其腦卒中復發的幾率也不一樣。因此，從預防的層面來看，只有在對患者病情程度進行分級，準確判斷其病情的發展情況，才能采取科學的治療及與預防措施。

參考文獻

[1] 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2011，（03）：84-93.

[2] 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010）[J].中國臨床醫生，2011，11：68-74.

[3] 肖 艷，張曉鶯，徐雋瑩.缺血性腦卒中復發的危險因素分析[J].實用醫院臨床雜志，2010，（05）：49-51.

[4] 張 茁，王 力，何曉芬，樓小琳.北京地區缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作二級預防的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，（04）：329-332.

[5] 趙佃果，周 君，張小寧.899例缺血性腦卒中二級預防干預調查[J].中華腦血管病雜志（電子版），2012，（01）：14-17.

本文編輯：張 鈺