縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)存在的問題及對策

鄭煒亮

【摘要】 縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，對于保障農(nóng)民群眾身體健康和生命安全，維護(hù)社會穩(wěn)定，建設(shè)社會主義新農(nóng)村具有重要的意義。本文在對某縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)及經(jīng)費管理使用情況進(jìn)行專項審計調(diào)查的基礎(chǔ)上，對其醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中存在的問題進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的對策。

【關(guān)鍵詞】 縣鄉(xiāng)醫(yī)療 服務(wù)體系 審計 對策

一、縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)存在的問題

1、縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)落后，導(dǎo)致群眾“看病難”的問題

（1）全縣高級衛(wèi)技人才少，人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，服務(wù)能力不高。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡及現(xiàn)有的人事工資制度僵化，醫(yī)院基礎(chǔ)條件較為落后，無法為高尖人才創(chuàng)造較好的就業(yè)環(huán)境，一些醫(yī)學(xué)名校的學(xué)生不愿到基層醫(yī)院來，即使有來的也因無法適應(yīng)艱苦的環(huán)境而通過各種方式離開醫(yī)院，造成醫(yī)院的儲備人才及高素質(zhì)人才特別緊缺，醫(yī)療服務(wù)能力偏低。全縣醫(yī)務(wù)人員共1829人，其中高級職稱僅22人，中級職稱75人，初級職稱1257人，無職稱的475人。而高級職稱人員主要集中在縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有高職稱人才。如某鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編50人，其中醫(yī)師9人，醫(yī)士26人，無職稱的15人，臨時工14人。全院沒有高職稱人才和專科醫(yī)師，如外科醫(yī)師、五官科醫(yī)師等。

（2）部分醫(yī)療設(shè)備欠缺、老化，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房不足，服務(wù)環(huán)境不適應(yīng)群眾就醫(yī)的需要。全縣在用的醫(yī)療設(shè)備大部分還是上世紀(jì)九十年代國家對農(nóng)村衛(wèi)生院實行三項建設(shè)時配套起來的，如200毫安X光機(jī)、手提式B超機(jī)等，大部分設(shè)備已超過使用年限，從而影響診斷；還有部分設(shè)備是以分期付款的形式購置的，至今仍未還清款項。全縣衛(wèi)生院擁有業(yè)務(wù)用房面積73940.3平方米，其中危房面積有4754.6平方米。近年來，大部分醫(yī)療服務(wù)單位對基礎(chǔ)設(shè)施投入很少，只是對門診、急診、病房進(jìn)行了簡易的修繕。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施配套及急救網(wǎng)絡(luò)尚未健全。不少鎮(zhèn)級衛(wèi)生院急診室、消毒供應(yīng)室等未能按新規(guī)范的要求建設(shè)和配套，污水處理系統(tǒng)不符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)科、中藥房未能按照省有關(guān)要求建設(shè)和配套；大部分中心衛(wèi)生院“120”急救站尚未建立和啟動。

目前，全縣鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家，雖然近年來各鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)地加大了基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療人員培訓(xùn)的投入，提高了人員素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平，但基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療及管理服務(wù)水平仍然落后。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力還不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平需求，部分群眾不得不選擇到醫(yī)療費用高而醫(yī)療報銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相對較低的縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2、財政投入不足，導(dǎo)致群眾“看病貴”的問題

（1）縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院運營成本不斷上升，過高地追求利潤。隨著經(jīng)濟(jì)社會的變革，衛(wèi)生院運行成本費用在原來耗費的基礎(chǔ)上，還增加了一些新的運營成本，主要是收費成本、醫(yī)療風(fēng)險或糾紛成本、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系成本、防控物資儲備成本、醫(yī)療垃圾處置費等。目前縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占絕對主導(dǎo)地位，但運行機(jī)制都是差額撥款，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了能維持正常經(jīng)營，普遍存在藥品超限額加價、擅自提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等亂收費現(xiàn)象。雖然實行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后患者能報銷部分費用，但由于醫(yī)藥費用總體較高，自費部分仍然很多，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從一定程度了抵消了惠民政策的效應(yīng)。

（2）財政投入不足。縣鄉(xiāng)各醫(yī)療衛(wèi)生單位的主要經(jīng)費來源是業(yè)務(wù)收入，約占總收入的80%，財政投入僅占20%，鎮(zhèn)級衛(wèi)生院更是偏低。由于職工工資津貼、獎金沒有實行全額財政撥款，全縣各醫(yī)院大部分實行職工待遇與業(yè)務(wù)掛鉤制度。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員津貼、獎金根據(jù)個人業(yè)務(wù)所得收入按一定比例發(fā)放，個別科室對外實行承包經(jīng)營。如某鎮(zhèn)級衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員津貼、獎金全部根據(jù)個人業(yè)務(wù)所得收入提成發(fā)放；疾控組則實行獨立核算，其日常成本辦公費及人員一切補(bǔ)貼和政策性津貼由科室自行負(fù)責(zé)。

3、財務(wù)管理不規(guī)范，監(jiān)管機(jī)制不夠健全

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量小且單一，會計的工作量也隨之較小，導(dǎo)致多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對財務(wù)工作不重視，財會業(yè)務(wù)基本由醫(yī)務(wù)人員兼辦，賬簿設(shè)置不規(guī)范，業(yè)務(wù)處理不及時，財務(wù)管理較為混亂。加之內(nèi)部控制不健全，造成隨意采購藥品及耗材、設(shè)備的購置或報廢不入賬、大額現(xiàn)金支付、藥品加價計算超標(biāo)、私設(shè)“小金庫”、不合規(guī)發(fā)票入賬等問題時有發(fā)生。部分重大工程建設(shè)存在沒有實行招投標(biāo)、資產(chǎn)購置沒有實行政府采購的問題。衛(wèi)生行政主管部門尚未建立財務(wù)監(jiān)管或內(nèi)審工作機(jī)構(gòu)，未能按要求開展監(jiān)督檢查和定期審計，行業(yè)監(jiān)管名存實亡。

二、加強(qiáng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的對策及建議

1、優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，多途徑培訓(xùn)和引進(jìn)衛(wèi)技人才

要不斷加大力度，多途徑積極推進(jìn)專業(yè)人員培訓(xùn)工作。可結(jié)合理論教學(xué)、注重實踐帶教，采取集中面授、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程培訓(xùn)、區(qū)域集中講課，以及醫(yī)療隊員傳、幫、帶等多種形式。同時，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，按照缺什么補(bǔ)什么的原則，開展B超、骨科、檢驗及儀器設(shè)備維修等專業(yè)人才的培訓(xùn)工作。每年應(yīng)選派一批縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員到省、市公立醫(yī)院學(xué)習(xí)掛職，下派一些市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才到縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交流服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點加強(qiáng)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少有一名全科醫(yī)生，縣醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起主要培訓(xùn)任務(wù)；村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員每季度應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專題培訓(xùn)一次。通過提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員待遇以及把干部選拔、職稱評聘向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜等優(yōu)惠政策，在縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位之間開展醫(yī)務(wù)人員輪崗試點，縮小城鄉(xiāng)技術(shù)力量差距，解決城里擠、鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺、流向不合理的問題。要著眼衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展，制定人才引進(jìn)計劃，實行專項招聘或人才引進(jìn)方式補(bǔ)充急需緊缺人才。破格引進(jìn)外地高技能人才，具有高學(xué)歷及副高級職稱以上人才可通過直接引進(jìn)的方式到事業(yè)單位工作，不需要通過公開招考。

2、科學(xué)劃分職能，完善管理制度

要科學(xué)界定縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的功能定位，明確工作職責(zé)和服務(wù)重點，制定規(guī)范詳細(xì)的分級診療標(biāo)準(zhǔn)。逐步改善就醫(yī)流程，實現(xiàn)鄉(xiāng)村首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成“小病解決在基層，大病轉(zhuǎn)診大醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣，徹底改變“大醫(yī)院吃不了，小醫(yī)院吃不飽”的現(xiàn)狀。要大力推行全員聘用制、院長競聘制、績效工資制等管理模式，完善收入分配制度，進(jìn)一步調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。嚴(yán)格落實基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員考核、晉升、淘汰的有關(guān)規(guī)定和要求，通過實行崗位津貼、福利勞保、社會保險等方面的激勵政策和機(jī)制，鼓勵服務(wù)在基層的醫(yī)護(hù)人員安心工作，穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才隊伍。

3、進(jìn)一步加大財政對衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的投入力度

政府的財政投入是促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展、完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系、提高群眾生活質(zhì)量的重要保證。在現(xiàn)階段地區(qū)發(fā)展不平衡的情況下，市級政府要按照建立公共財政體制的要求，積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，逐步加大對欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的投入，建立穩(wěn)定的經(jīng)費保障機(jī)制和增長機(jī)制，真正做到衛(wèi)生支出增長幅度高于財政支出增長幅度，并重點向公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生傾斜。建立健全科學(xué)規(guī)范、高效快捷的資金撥付制度，科學(xué)合理地分配資金，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目可實行先預(yù)撥，年終按考核最終結(jié)果核撥至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定落實國家基本藥物零差率補(bǔ)助政策，確保資金及時足額到位。政府應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)定額合理安排基層醫(yī)院的設(shè)備購置、修繕等必要的發(fā)展建設(shè)支出，有計劃、有針對性地幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)化解債務(wù)，并加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債的管理與監(jiān)督，防止發(fā)生新的不合理債務(wù)。

4、進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

要進(jìn)一步完善縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）三級公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，按照服務(wù)能力和輻射范圍，建立適量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）。注重中醫(yī)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、120急救體系的建設(shè)和衛(wèi)生資源的整合在整個服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)中的作用。進(jìn)一步理順120急救體系體制機(jī)制，解決人員、經(jīng)費不足等問題。要繼續(xù)抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救站點的建設(shè)，做到科學(xué)規(guī)劃，合理布局，加強(qiáng)管理。要大力整合衛(wèi)生資源、防止重復(fù)建設(shè)和資源浪費。建立健全公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)體制，制定好公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等各種預(yù)案。

5、將職工工資、津貼、獎金各項經(jīng)費逐步納入預(yù)算管理

要根據(jù)國家和省市制定的職工編制標(biāo)準(zhǔn)、工資及津貼標(biāo)準(zhǔn)、社會保障政策在財政預(yù)算中足額安排經(jīng)費，及時撥付，取消個人收入與業(yè)務(wù)掛鉤制度，解決產(chǎn)生群眾“看病貴”的問題。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費逐步實行全額財政撥款；二是探索對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）各項收費實行“收支兩條線”管理等方式。

6、健全規(guī)章制度，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管

各醫(yī)療單位要從制度建設(shè)入手，著力加強(qiáng)自我管理、自我約束機(jī)制建設(shè)，特別是健全財務(wù)管理制度，配備專門財會人員，從根本上解決財務(wù)混亂的問題，做到靠制度管人、管錢、管事。要全面推行院務(wù)公開，切實加大行業(yè)管理和社會監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療收費行為。建議縣衛(wèi)生行政主管部門分別設(shè)立財務(wù)監(jiān)管股室和內(nèi)審工作股室，選優(yōu)配強(qiáng)工作人員，定期對全系統(tǒng)各單位開展財務(wù)檢查，對下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政收支情況和領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任履行情況開展定期審計監(jiān)督，切實提高縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。另外，要不斷優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立完善第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，構(gòu)建良好醫(yī)患氛圍。

【參考文獻(xiàn)】

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[2] 肖殿民、劉潛、趙曉琴：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究——以贛州市為例[J].經(jīng)營管理者，2013（32）.

（責(zé)任編輯：張瓊芳）