經陰道和經腹部子宮次切術治療非脫垂子宮疾病的觀察和體會

石靈娟

摘要：目的：探討采用經陰道行子宮次切術治療的非脫垂子宮疾病的療效觀察和臨床體會。方法：將近幾年行子宮次切術治療的非脫垂子宮疾病的患者分成觀察組和對照組，分別經陰道和經腹部行子宮次切術；觀察兩組的治療效果，分析臨床體會。結果：兩組在手術時間、術中出血量、副損傷和近期并發癥等方面進行比較，P>0.05，差距無顯著性；在術后鎮痛率、腸功能恢復時間、VAS、住院時間、患者滿意度和遠期并發癥等方面進行比較，P<0.05，差距顯著，具有統計學意義。 結論：采用經陰道行子宮次切術治療的非脫垂子宮疾病，減輕了患者的創傷，加快了術后康復，增加了治療依從性，構建了醫患和諧。

關鍵詞：非脫垂子宮疾病；經陰道次切術；療效；體會

子宮肌瘤、嚴重子宮功能性出血、子宮腺肌癥等良性非脫垂子宮疾病，由于宮頸檢查正常，患者要求保留宮頸，常需要子宮次全切除術。子宮次全切除術有經腹部、經陰道和腹腔鏡手術幾種，經腹手術創傷較大，術后恢復較慢，現已逐漸摒棄不用；腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快，但對醫院設備和人員技術的要求較高，基層醫院難以普遍開展。經陰道子宮切除因創傷輕、痛苦小、術后恢復快，腹部不留瘢痕，也是一種微創手術，想比較腹腔鏡來講，其對器械設備和人員技術的要求相對簡單，而且價格較為低廉，已越來越多地運用到臨床工作中。我們近年來，采用經陰道行子宮次切術治療的非脫垂子宮疾病，取得了較好的效果，現現對病歷資料進行分析和討論，并報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院婦產科自2011年1月～2014年6月間行子宮次切術治療的患者，共64例。術前經婦科、影像學和病理檢查，患者均經陰道足月分娩史，宮頸檢查正常的非脫垂子宮疾病；排除生殖器惡性病變，急性炎癥，附件粘連，闊韌帶肌瘤，下腹部手術史等年齡29～48y，平均43.2±5.9y；體重46.7～77.5kg，平均57.6±8.7kg；子宮大小3～12孕周，平均7.6±3.1孕周。子宮肌瘤45例，子宮腺肌癥13例，嚴重子宮功能性出血6例。按患者知情同意選擇，隨機分為觀察組和對照組，每組32例；將兩組患者的一般資料進行比較，P>0.05，無明顯差異，具有可比性。

1.2手術方法 術前常規準備，在月經干凈3～7d內手術，均采用硬腰硬聯合麻醉。①觀察組：患者患者取頭低臀高的截石位，下牽宮頸暴露穹窿部，一般取前路；在前壁3、9、12點處注射腎上腺素和縮宮素的混合液，在膀胱溝水平的3～9點之間切開粘膜，分離直宮前間隙達前腹膜返折并剪開，將子宮翻出并下牽；采用集束法依從性鉗夾、切斷、縫扎固有韌帶、輸卵管峽部和圓韌帶，向上游離宮頸筋膜，再處理子宮血管，于子宮峽部切斷子宮【1】。1-0可吸收線連續褥式宮頸殘端縫合，各結扎線對應靠攏打結后關閉腹膜；陰道內填塞復發碘伏紗卷48小時。②對照組：按照傳統開腹常規手術進行。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術中副損傷、術后鎮痛劑使用率、肛門恢復排氣時間和住院時間，統計陰道溢液、切口脂肪液化、感染和盆腔殘余感染等近期并發癥發生率，患者出院時行視覺模擬評分（VAS）和患者滿意度測評。隨訪1～2年，統計有無腸粘連、腸梗阻等遠期并發癥。

1.4 統計處理 文中計量資料以表示，組間用t檢驗及χ2進行比較，代入SPSS19.0軟件統計中處理，當P<0.05時，為差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均手術順利，康復出院，安全度過圍手術期。無術中或術后大出血，無膀胱、直腸、輸尿管等嚴重副損傷病例發生；兩組均有少數幾例陰道溢液，觀察組有數例切口脂肪液化和感染等近期并發癥并發癥，經處理后治愈，有數例腸粘連發生。

將兩組手術、恢復和隨訪資料進行比較，在手術時間、術中出血量、副損傷和近期并發癥等方面，P>0.05，差距無顯著性；在術后鎮痛率、腸功能恢復時間、VAS、住院時間、患者滿意度和遠期并發癥等方面，P<0.05，差距顯著，具有統計學意義。（見表1和表2）

表1：兩組的手術和恢復情況比較（P>0.05）

表2：兩組的恢復和隨訪情況比較（P<0.05）

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮功能性出血、子宮內膜異位癥、慢性子宮內膜感染等是婦科常見病和多發病，經過各種保守治療效果不佳、癥狀難以控制時，通過知情同意后，可考慮接受子宮切除術。尤其是子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，據報道育齡婦女的發病率達20%以上，近年來發病率不斷增加，且有年輕化的趨勢【2】。子宮肌瘤臨床上有月經紊亂、痛經、下腹包塊、性交痛和貧血等癥狀，可以起不孕和流產，嚴重影響婦女患者的身體健康、社會工作和家庭生活，此時手術切除子宮是最直接、最有效的治療方法。手術可分為子宮全切除、子宮次全切除術和擴大子宮切除術，其中患者宮頸檢查正常，要求保留宮頸，就選擇只切除子宮的上部，留下完整的子宮基底部和宮頸的子宮次全切除術，對患者的身體健康、日常生活無明顯影響。隨著人們對健康需求和生活質量的不斷提高，患者在治療疾病的同時，首選采取創傷小、恢復快、并發癥少的術式，達到最佳的身心康復，是擺在廣大婦產科醫務工作者面前的一個重要課題。

傳統的開腹行子宮次全切除術的優點是手術視野寬闊，便于觀察；術者可以將手伸入盆腔中操作，還可置入較多器械進腹操作。但需要在腹部作8～12cm的切口，創傷較大、術中出血較多，需要話費就較長時間切開縫合，增加了切口脂肪液化或感染的幾率。術后切口疼痛顯著，常需要注射鎮痛劑或使用鎮痛泵，患者下床活動和進食較晚，腸功能恢復較慢，易導致肺部、泌尿系感染，下肢深靜脈栓塞等并發癥。術中術野的廣泛暴露，器械接觸臟器，手套的滑石粉等原因，增加了腸粘連的發生率易致損傷和腸粘連【3】。術后恢復較慢，延長了住院時間，增加了住院醫療費用。腹腔鏡創傷小、出血，在腹部幾乎不留疤痕；術后恢復快、住院時間短；很少發生無切口感染和腸粘連，是外科手術發展的趨勢。但是腹腔鏡手術對醫院的硬件設備和人員的技術要求很高，醫療費用較高，很難在基層醫院普及和廣泛開展。

經陰道（陰式）子宮次全切除術是一個古老的手術，19世紀即在德國成功開展，在消毒和抗菌技術不發達的時代，曾經是子宮切除術的主要術式。陰式子宮次全切除術是利用人體天然孔道進入體腔內施行手術，在體表沒有切口，腹壁不會遺漏疤痕，外容美觀，完全符合“微創”的原則【4】。在盆腔內進行封閉的操作，生殖器官組織受到的干擾較小，降低了生殖系統的感染率和腸粘連發生率。手術創傷較輕，術后痛苦較小，能早期下床活動和進食，腸功能恢復快，降低了并發癥的發生率。術后恢復快，縮短了住院時間，降低了住院醫療費用。從生理和心理上給患者帶來福音，提高了生活質量，提高了患者的依從性，增進了醫患關系。

術者要有良好的婦產科手術基本功，能熟練地行深部分離、縫合和打結等操作；術中精細操作，膽大心細，分工明確，配合默契。術前對患者詳細檢查，掌握適應癥，做好圍手術期處理，加強醫患溝通，制訂手術預案，降低手術風險。陰道黏膜須用電刀全層切口，切緣嚴密止血，必要時用絲線連續鎖邊縫合。分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙時，層次要清晰準確；上推膀胱時，先剪斷膀胱宮頸韌帶，推離輸尿管；適當使用固定桿將子宮上舉固定和后壓，使膀胱反折腹膜充分展平，減少膀胱的損傷。盆腔有粘連時，可先打開子宮直腸返折腹膜，先探請粘連情況再予分離。可用楔型切除宮頸和中心部分宮體，減少宮體兩側輸尿管等的損傷【5】。子宮肌瘤較大時，可先

翻轉子宮，在肌瘤周圍局部注射縮宮素后再剜除肌瘤減少術中出血；子宮體積較大難以取出時，可先處理子宮動靜脈，然后切斷宮頸，將子宮切成兩部分再取出。

綜上所述，采用經陰道行子宮次切術治療的非脫垂子宮疾病，具有創傷輕、痛苦小、恢復快、并發癥少等優點，減輕了患者的創傷，加快了術后康復，提高了治療效果，增加了治療依從性，構建了醫患和諧，操作簡便、安全有效、外容美觀，是一種理想的手術方式。

參考文獻：

[1]孟亞平. 改良式經陰道行全子宮切除術115例的臨床體會[J].中外醫學研究，2011，35（9）：59-60.

[2]樂杰.婦產科學（第7版）〔M〕.北京：人民衛生出版社，2011：269-272.

[3]曹清華，汪清香，馮云. 非脫垂子宮陰式與腹式全子宮切除術式的臨床比較[J].中國醫藥導報，2011，8（8）：139-140.

[4]郭永莉，江俊山，段小瓊. 改良非脫垂子宮陰式全切除術204例臨床應用[J].吉林醫學，2014，35（1）：121-122.

[5]袁麗蓉. 非脫垂子宮經陰道全切除268例總結分析[J].中國醫學創新，2012，32（9）：135-136.