新生兒窒息復蘇技術現狀與進展

趙玉瑛

【摘? 要】近幾年來，新生兒窒息是導致世界新生兒死亡、智力障礙的重要原因。為了降低我國新生兒窒息傷殘率及死亡率，自上世紀九十年代，開始實施新生兒窒息復蘇項目計劃，并開展較多新的復蘇技術。本文則對新生兒窒息復蘇技術現狀及進展給予綜述。

【關鍵詞】新生兒;窒息復蘇技術;現狀;進展

根據世界衛生組織2013年的統計數據表明：每一年約有450萬的新生兒死亡，其中約有100萬的新生兒死于窒息，預占所有嬰兒死亡的1/4^[1]。根據我國傷殘調查結果顯示，在五類殘疾兒童中，智力殘疾約占53.12%，造成智力殘疾的主要原因是產時窒息，其次為宮內窘迫等。由此可看出，加強新生兒窒息復蘇技術的研究具有重要意義。

1、新生兒窒息復蘇流程圖

新生兒窒息復蘇流程如下圖1所示，流程圖描述了新生兒復蘇程序的所有環節，其重點是正壓人工呼吸，增添了快速評估環節。當新生兒出生后，立即采用幾秒鐘的時間對新生兒是否足月、羊水是否清亮、肌張力是否好、是否有哭聲或呼吸給予評估。若以上四項任何一項不符合正常標準，則需要給予復蘇。同時，新生兒窒息復蘇流程圖重點強調“序” ^[2]，并采用箭頭清晰的表達了新生兒復蘇的正確順序：即先A（開放氣道）;后B（建立呼吸）;再C（支持循環）;最后D（藥物）。在新生兒窒息復蘇流程圖中，做出的評價和決策主要基于呼吸、心率、膚色這三個體征，新生兒出生后如呼吸、心率正常，但是有中心性紫紺，則常壓給氧;當新生兒出現呼吸暫停或喘息樣呼吸;心率小于每分鐘100次;持續的中心性紫紺，則需進行正壓人工呼吸，正壓人工呼吸30秒，心率小于每分鐘60次，增加胸外按壓;當正壓人工呼吸加胸外按壓30秒，心率仍小于每分鐘60次^[3]，則增加使用腎上腺素。但由于在臨床中，醫師一見到新生兒情況不好，不開放氣道，不實施正壓人工呼吸使新生兒的肺部通氣，而是慌忙給予胸外按壓，甚至給予藥物治療，這種復蘇程序是錯誤的，不僅不能夠使新生兒復蘇，而且還有可能加重窒息度。國外已有學者提出^[4]：若新生兒不做氣管插管，則不需要進行心臟按壓;若沒有進行心臟按壓，則不需要給予藥物。

圖1? 新生兒窒息復蘇流程圖（^*在這些步驟中可考慮使用氣管插管）

2、新生兒窒息復蘇技術新進展

2.1復蘇步驟

首先，做好保溫，特別是早產兒的保溫。由于早產兒是不滿正常孕周而提前出生的新生兒，亟需做好保溫措施^[5-6]。可將新生兒置于輻射源下，早產兒通過透明的塑料布進行覆蓋，可有效防止散熱性，密切關注溫度，防止溫度過高燙傷新生兒皮膚。其次，做好羊水胎糞污染的處理。張芳^[7]學者通過選取258例發生羊水糞染的產婦作為研究對象，通過研究發現，重度羊水糞染組胎兒窘迫發生率高于輕度羊水糞染組，羊水糞染程度與新生兒的預后有密切關系。此外，徐靜^[8]學者也通過研究表明：羊水糞染程度、時間與新生兒預后有一定關系。若新生兒在分娩前、中及后吸入胎糞，則可導致吸入性肺炎，要求在分娩過程中，胎兒頭娩出后肩娩出前，按照這一順序出來，可對氣道給予吸引。但已有不少學者^[9-10]給予隨機對照研究，通過實驗表明：若采用這一順序，可增加胎糞吸入綜合征的發生率。正確方法應是對新生兒口咽、鼻咽給予吸引。最后，強調使用胎糞吸引管，將喉鏡插入新生兒喉管，采用12F的吸管對口腔及后咽部進行清潔^[11-12];將氣管導管插入到氣管，經過胎糞吸引管與吸引器相連接，一邊吸，一邊拔。郝鵬鍇^[13]學者通過研究發現，給予氣管內吸引的新生兒與常規氣道清理的新生兒相比，前者胎糞吸入綜合征發病率9.29%與后者2.63%相比無顯著差異;且兩者新生兒窒息率分別為2.04%、1.44%，表明對于有活力的羊水胎糞污染新生兒，無論采取哪種氣管內吸引，對其預后均無顯著影響。

2.2正壓人工呼吸給氧濃度

近幾年來，臨床學者進行了大量的實驗研究，通過研究發現^[14-15]，以往新生兒復蘇時正壓人工呼吸采用100%的氧，其實100%的氧并不利于新生兒呼吸生理及其腦血循環。國外一學者通過在新生兒復蘇過程中，給予100%氧與21%的氧進行對比分析，得到21%的氧復蘇效果優于100%氧復蘇^[16-17]。因此，臨床中可考慮采用小于100%的氧給予正壓人工呼吸，或者是采用空氣。若對新生窒息患兒給予空氣吸氧，生后90秒還未改善這一癥狀，則可改用100%氧^[18]。當然，對于早產兒在正壓人工呼吸給氧時，應慎用100%氧，適宜采用空氣氧氣混合儀，使經皮氧飽和度小于95%，可達到較好的復蘇效果。盧慧琴^[19]學者通過選取60例窒息新生兒作為研究對象，并分為純氧復蘇組、空氣復蘇組，得到空氣復蘇組新生兒的首次哭啼時間較短，且2分鐘的血氧飽和度優于純氧復蘇組。梁道瓊^[20]等學者發現空氣復蘇在新生兒窒息中有著積極作用;沙莉^[21]通過隨機對比研究，得到足月窒息新生兒可采用空氣復蘇，有著較好的近期效果。

2.3喉罩氣道

可采用喉罩氣道代替氣管插管，用于正壓人工呼吸的氣道中，特別是當面罩-氣囊正壓人工呼吸失敗以及氣管插管不可能或不成功的情況下，如口腔、唇、上腭的先天性畸形、很小的下頜等，使用喉罩氣道^[22]。在實際的操作過程中臨床醫師采用食指將該裝置插入到新生兒口腔中，直至接近食道的位置。當喉罩完全插入后，則可通過打氣擴張邊圈，用低壓堵住新生兒食道。在該裝置中有15mm接管口^[23]，可與呼吸器與復蘇囊相連。吳婧^[24]通過研究發現，喉罩通氣新生兒的住院天數（7.0±2.1天）少于氣管插管新生兒（10.2±2.3天），有著較好的復蘇效果;邢書軍、袁艷冰、聶秀娟^[25-27]等學者也紛紛表明喉罩起到在新生兒窒息復蘇中效果顯著。

2.4藥物治療

長期以來，新生兒窒息復蘇中通過氣管內導管給予腎上腺素。近幾年來，通過臨床研究法案，氣管內給藥所發揮作用的劑量遠遠超過所推薦的劑量，當建立完靜脈途徑后，應立即給予靜脈給藥。其推薦劑量可以是每次（0.01-0.03）mg/kg^[28]，并不適用大劑量靜脈給藥，否則損害新生兒神經功能、心肌功能。此外，對于擴容劑的選擇，當窒息患兒蒼白，有失血、心音弱等休克癥狀時，可應改變以往的血漿、清蛋白等擴容劑^[29-30]，而是選擇生理鹽水及乳酸林格氏液等擴容劑擴容，通過快速輸注生理鹽水，可有效增加新生兒組織灌注、血容量，為生存贏得時機。

3、展望

綜上所述，新生兒窒息是新生兒死亡的重要原因之一，因此，應做好新生兒窒息復蘇工作。根據新生兒的實際情況，合理選擇窒息復蘇技術，提高新生兒復蘇率及生存率。

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