剖宮產術中胎兒暴力損傷的預防與治療

郭春菊

【摘要】刮宮產雖是挽救胎兒生命的一種手術，但手術操作不當，缺乏臨床經驗者，在刮宮產術中對胎兒會造成損傷。剖宮產術中，術者徒手經子宮切口向外娩出胎兒時，由于用力或手法不當，均可對胎兒造成徒手暴力損傷。

【關鍵詞】刮宮產術胎兒暴力損傷預防治療

【中圖分類號】R71【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0064-01

刮宮產雖是挽救胎兒生命的一種手術，但手術操作不當，缺乏臨床經驗者，在刮宮產術中對胎兒會造成損傷。剖宮產術中，術者徒手經子宮切口向外娩出胎兒時，由于用力或手法不當，均可對胎兒造成徒手暴力損傷。這種暴力損傷主要是骨折，根據新生兒骨折的部位不同，可有以下幾種：①顱骨骨折；②上肢骨折；③下肢骨折。

1.原因

（1）術者徒手經子宮切口向外娩出兒頭時，娩頭手法不當，即未用手掌力向外托舉胎頭，而是用手指似“錐子”一樣直接“摳”出兒頭，這樣可造成胎兒顱骨骨裂或凹陷性骨折。

（2）由于臀位行剖宮產術，或胎頭深嵌骨盆腔內娩頭困難。術者均以臀牽引術經子宮切口向外牽拉胎體時，可因牽拉胎體方向不正確，或胎兒手上舉位于兒頭后方，如處理不當均可導致新生兒上肢骨折。但剖宮產術中誤傷胎兒上肢的機率明顯低于下肢，這與上肢比下肢短，上肢遠比下肢活動靈活有直接關系。

（3）剖宮產術中所引起的新生兒下肢骨折以股骨骨折多見。而股骨骨折為罕見的剖宮產術并發癥之一，且發生率約為萬分之三。股骨骨折多見于臂牽引術用手鉤髖關節娩出下肢，或粗暴牽引下肢，或術者所施加的牽引力通過傳導作用、杠桿作用間接地作用于被牽拉的下肢而導致骨折。

（4）引起新生兒股骨骨折的三種外力

1）子宮切口對股骨的梗阻力：當術者向切口外牽拉胎兒一下肢，企圖將另一下肢相繼牽出，此時未被直接牽拉的下肢經于宮切口娩出時，若遇阻力則可發生骨折。這種阻力的產生，多由于后娩出下肢的股骨軸與子宮切口軸呈十字交叉，或呈某種角度的交叉，此時如未能及時發現股骨與子宮切口之間梗阻關系（臨床上牽拉胎兒下肢感費力或稍費力）仍持續向外牽拉時，術者向外牽引肢體的力，傳導到未被直接牽拉肢體的股骨上，即形成一種將此股骨向外拉的力，而子宮切口兩側壁作用于股骨兩端的是阻止其娩出的力，這兩種方向完全相反的力作用到一定程度，最終引起股骨骨折。而且，骨折最易發生于肌肉附著最薄弱的股骨上1/3處。

2）不恰當的直接牽引力：當術者用手指直接向外鉤拉股骨的某部，而未鉤拉腹股溝時，可致直接鉤拉部位骨折，即骨折發生在被直接牽拉的肢體上。同樣，骨折也必然發生在股骨肌肉附著的薄弱處一股骨上1/3。

3）宮體部肌肉影響胎兒肢體娩出的收縮力：術中娩出胎頭困難，故改牽引胎足，以期通過雙極內倒轉術娩出胎兒，但由于胎膜已破，羊水流凈，子宮緊裹胎體，或子宮下段緊縮胎兒頭部（縮窄環），牽拉一下肢時，另一未被直接牽拉的下肢由于干澀而阻留于宮腔某部，尤其子宮切口選擇在宮體部者更甚。不過無論是縱行或是橫行切開宮體部肌壁，在經此切口牽出胎兒肢體的過程中，可因子宮體部肌肉自發的縮復與收縮，使其變厚變硬，致使未被直接牽拉的肢體被緊緊地卡在子宮切口內。此時，如果助手用手指將子宮切口向兩側牽拉以期桔抗此種收縮力，但無論術者怎樣用力向外牽拉肢體，均容易引起肢體骨折。

2.預防措施

（1）剖宮產術中娩胎兒頭部時，手法要正確，且應以手掌托舉胎頭。禁止手指摳出胎頭。

（2）術中行臀牽引術時，牽拉胎體方向要正確，牽引力適當。

（3）在牽出胎體過程中，如發現胎手（前臂）上舉娩出困難，禁忌再繼續用力牽拉，應將胎體向宮腔內稍稍推入，然后將胎體向前臂上舉的方向轉動，術者再伸手入宮腔輕輕鉤取胎兒上肢肘部，以松解胎兒上舉的前臂而協助上肢娩出。

（4）無論是頭先露或臂位行剖宮產，術者欲借助牽拉胎兒下肢將其從子宮切口內娩出時，必須先摸清兩下肢在宮內的位置，并應在解除肢體交叉等梗阻情況后.再用恰當的牽引力行臀牽引娩出胎兒。禁止直接鉤拉胎兒股骨，以免引起股骨骨折。

（5）剖宮產術中牽引胎兒時，只要稍感阻力，應立即停止牽引，查找原因，正確處理，決不可盲目、慌張地繼續施用暴力強行牽拉胎體。

（6）頭先露剖宮產術應盡量避免采用對胎兒危險性較大的雙極內倒轉的方法牽出胎兒。如迫不得已時，最好選擇有延長余地的子宮縱切口或選擇切口C，同時盡量牽出雙足，助手用雙手指分別將子宮切口向兩側提拉，以擴大胎兒娩出的空間，減少阻力。絕對禁止助手在腹部加壓助娩。否則因兩種作用于胎體上的力不協調，亦有導致胎兒肢體骨折的可能。

3.治療

一旦懷疑胎兒肢體骨折，應認真仔細地檢查，如骨折部位腫脹變形.有骨摩擦音等，同時行X線攝片以明確診斷。然后請骨科醫師會診，按骨折處理，用小夾板固定骨折部位，防止骨折異位及拫傷鄰近的血管、神經。

（1）顱骨骨折有的凹陷性顱骨骨折可無癥狀而自行復位，但凹陷較深、面積較大的顱骨骨折，可并發硬膜下血腫或損傷腦組織，導致繼發性癲癇。經X線攝片證實有碎骨片殘留或出現神經系統體征及顱內高壓、硬膜下血腫、顱內出血等，應請腦外科醫師盡早作復位手術解除壓迫。

（2）上肢骨折剖宮產引每上肢骨折多發生于臀牽引上肢娩出困難或動作粗暴所致，多見于肱骨中段，呈橫斷骨折，移位明顯，患肢活動受限明顯。檢査骨折處明顯成角畸形，抬舉上肢新生兒疼痛哭啼。經X線攝片證實有肱骨骨折。請骨科醫師會診協助治療。一般用小夾板固定，兩周后愈合，不會遺留畸形。

（3）下肢骨折'亦由于剖宮產術中行臀牽引用手鉤體關節娩出下肢或施用暴力牽引下肢所致。下肢骨折多見于股骨骨折，檢査時發現骨折局部腫脹明顯，下膚活動受限，由于屈肌收縮，造成近側斷端向前成角畸形，按壓患處，患兒疼痛哭啼。X線攝片可確診。骨科醫師同樣用小夾板固定或懸垂牽引患肢，2周后可愈合，一般無后遺癥。

參考文獻

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