預(yù)防神經(jīng)外科患者留置尿管相關(guān)感染的集束化護(hù)理內(nèi)容的構(gòu)建

張克美

【摘要】 目的：建立一套科學(xué)的、全面的、實(shí)用的預(yù)防神經(jīng)外科患者留置尿管相關(guān)感染（CAUTI）集束化護(hù)理體系。方法：擬定預(yù)防CAUTI的集束化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，將神經(jīng)外科2013年1-12月220例留置尿管患者作為研究對(duì)象，2012年1-12月220例，回顧性分析采用傳統(tǒng)的治療及護(hù)理措施預(yù)防為對(duì)照組。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組CAUTI的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較CAUTI的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理服務(wù)在神經(jīng)外科預(yù)防CAUTI有明顯的效果。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)防；留置尿管；尿管相關(guān)性感染；集束化護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0060-01

神經(jīng)外科患者昏迷病人多，因長(zhǎng)期臥床，大小便失禁等多種因素，導(dǎo)致尿路感染（CAUTI）一直以來(lái)成為神經(jīng)外科患者主要的醫(yī)院感染之一。CAUTI為留置尿管的主要并發(fā)癥，國(guó)外醫(yī)院報(bào)道留置導(dǎo)尿管致尿路感染占醫(yī)院感染的首位[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道尿路感染占醫(yī)院感染的第二位[2]。CAUTI的發(fā)生不僅增加患者的痛苦，加重患者的病情，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，構(gòu)建一套科學(xué)的、全面的、實(shí)用的適合神經(jīng)外科患者的預(yù)防CAUTI集束化護(hù)理內(nèi)容尤顯重要。集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更能提高患者治愈率[3]。2013年1月我科開始采用集束化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容預(yù)防CAUTI，獲得顯著效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1-12月220例住院留置尿管（3天以上）患者按集束化護(hù)理內(nèi)容預(yù)防CAUTI作為研究對(duì)象，男135例，女85例，平均年齡（57.04±9.5）歲，2012年1-12月220例住院留置尿管（3天以上）患者，采用傳統(tǒng)的治療及護(hù)理措施預(yù)防CAUTI為對(duì)照組，男141例，女79例，平均年齡（59.1±9.0）歲。所有患者留置尿管前均進(jìn)行尿常規(guī)化驗(yàn)排除泌尿系感染，兩組患者在一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法護(hù)理。

1.3.2 觀察組采用集束化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理：（1）成立留置尿管相關(guān)性感染控制小組，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的感控護(hù)士任組長(zhǎng)，3-4名護(hù)士任組員，按照留置尿管的監(jiān)測(cè)方案逐項(xiàng)進(jìn)行嚴(yán)格的填寫，感控醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病情，以確定抗生素的使用及拔管的時(shí)間。（2）大量查閱最新文獻(xiàn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，分析發(fā)生感染的原因而制定切實(shí)可行的防范措施，在科內(nèi)將建立的服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，流程化，進(jìn)行培訓(xùn)，人人掌握，并加強(qiáng)督導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)每天檢查監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的填寫及各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況。（3）評(píng)估患者留置尿管的必要性，選擇14-16號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，并直接使用大容量抗逆流集尿袋。對(duì)于昏迷患者，如無(wú)必要留置尿管，采用體外接尿法。（4）導(dǎo)尿過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作及消毒隔離，插管動(dòng)作輕柔，提供最大無(wú)菌屏障。（5）尿管標(biāo)示注明留置時(shí)間貼于雙腔細(xì)管尾端，用一條膠布使用高舉平臺(tái)法妥善固定在大腿內(nèi)側(cè)，引流袋注明時(shí)間掛于床邊，禁止引流裝置接觸地面。（6）保持引流系統(tǒng)的密閉性：除非必要，盡量避免膀胱沖洗，一周更換一次引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，四周更換一次導(dǎo)尿管。集尿袋中尿液達(dá)三分之二滿及時(shí)傾倒，加強(qiáng)集尿袋終端護(hù)理，放尿前要洗手，放尿過(guò)程中集尿袋終端不可碰觸接尿器及其他物品，掌握放尿時(shí)機(jī)，盡量減少集尿袋終端開放的機(jī)會(huì)。（7）加強(qiáng)健康教育：每天用溫?zé)崴鍧崟?huì)陰至少2次，保證入水量每天達(dá)1500-2000ml；（8）防止尿管意外脫出，掛放管道意外脫出警示牌，必要時(shí)使用約束手套；留置三天以上患者開始間歇性?shī)A閉尿管，使用脫水劑1小時(shí)內(nèi)不夾管，昏迷患者輸液過(guò)程中1-2小時(shí)打開夾閉，其余時(shí)間2-4小時(shí)打開夾閉。（9）及時(shí)改善全身情況，重視血糖的控制，將血糖控制在正常范圍。（9）提高手衛(wèi)生依從性，每間病房均配備有快速手消毒劑，定期進(jìn)行手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿路感染率比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

留置導(dǎo)尿 對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組 時(shí)間（天） 監(jiān)測(cè)例數(shù) 感染例數(shù) 感染率 監(jiān)測(cè)例數(shù) 感染例數(shù) 感染率 x2值 P值0 220 0 0 220 0 0 6-7 160 20 12.5 153 8 5.2 5.077 0.02412-14 94 23 20.1 90 9 11.3 6.699 0.010 ≥20 62 24 38.2 59 11 22.3 5.921 0.0153 討論

集束化護(hù)理最早是由美國(guó)健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）所提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。神經(jīng)外科因?yàn)橐庾R(shí)障礙患者多，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，抵抗力低下，脫水藥物的使用，長(zhǎng)時(shí)間留置尿管患者多，從上表可以看出，留置尿管20天以上的患者達(dá)28%左右，所以，一直以來(lái)，怎樣降低CAUTI的發(fā)生率是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員亟需解決的問(wèn)題，我科在參考了有關(guān)文獻(xiàn)及相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合神經(jīng)外科患者實(shí)際情況，建立一套科學(xué)的、全面的、實(shí)用的集束化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，預(yù)防患者發(fā)生尿路感染。同傳統(tǒng)的預(yù)防CAUTI相比，主要改進(jìn)了以下幾個(gè)方面：（1）加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性明顯增強(qiáng)，在接觸患者前后、為患者進(jìn)行導(dǎo)尿操作、會(huì)陰抹洗、更換引流袋、傾倒尿液必須洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。（2）強(qiáng)調(diào)評(píng)估的重要性：除非必要，盡量不行導(dǎo)尿或長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，而采用體外接尿法。資料顯示，留置時(shí)間20天以上，感染率38.2%，尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。臨床上我們對(duì)于男性留置尿管患者，管床護(hù)士每天評(píng)估留置尿管的必要性，盡早拔除尿管而采用保鮮袋體外接尿法，其發(fā)生局部皮膚的濕疹和尿液外漏的比例明顯要比其他體外接尿方法要低。對(duì)于女性昏迷患者，我們采用專用的體外接尿器盡量減少長(zhǎng)時(shí)間留置尿管。留置3天以上開始間歇夾閉尿管，對(duì)于部分患者存在夾閉后溢尿的情況，我們采用向氣囊內(nèi)注入生理鹽水15-20ml，有效的減少了溢尿的現(xiàn)象[5]，或根據(jù)情況采用22號(hào)三腔導(dǎo)尿管代替普通導(dǎo)尿管，也能有效減少溢尿的發(fā)生。（3）固定尿管方法的改進(jìn)：患者取仰臥位，雙腿外展，用3M膠布或3m敷貼采用高舉平臺(tái)法在距離尿道口約15-20厘米處將尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)，有效防止尿管牽拉，損傷尿道。（4）引流袋的改進(jìn)：使用大容量抗逆流集尿袋，一周更換一次，有效防止尿液逆流及傾倒尿液的頻率，盡量保證了引流系統(tǒng)的密閉性。（5）會(huì)陰抹洗方法的改進(jìn)：使用50℃左右的溫開水進(jìn)行清潔式會(huì)陰抹洗，既能達(dá)到清潔、尿路感染的目的，又不會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部的菌群紊亂，從而增加自身的免疫能力[6]。（6）加強(qiáng)集尿袋終端護(hù)理的改進(jìn)：，不舉張頻繁打開集尿袋，當(dāng)集尿袋達(dá)三分之二滿時(shí)傾倒，傾倒前清潔雙手，戴口罩，放尿過(guò)程中集尿袋始終不可接觸接尿器及其他物品。集尿袋終端護(hù)理干預(yù)能降低CAUTI的發(fā)生率[7]。（7）健康教育的加強(qiáng)：通過(guò)各種形式的健康教育，讓家屬主動(dòng)參與預(yù)防CAUTI。（8）重視患者全身情況：動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物及激素的使用時(shí)間；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的濃度，觀察患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

目前，醫(yī)院感染已越來(lái)越受到臨床上的關(guān)注，我科在臨床觀察過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)即使采取了一系列的干預(yù)措施，患者仍存在泌尿系感染的現(xiàn)象，因此，怎樣切實(shí)落實(shí)這些防范措施及采取更科學(xué)的措施去降低CAUTI的發(fā)生率，尚需不斷探索求新。

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