舒張性心力衰竭研究進展

周鹍 逯金金 林謙

摘要：舒張性心衰約占全部心衰患者的一半，目前沒有確實有效的治療藥物，現(xiàn)就針對其病理生理機制的防治策略綜述如下。

關鍵詞：舒張性心力衰竭;收縮功能正常的心衰;射血分數(shù)尚保留的心衰;射血分數(shù)正常的心衰;研究進展

中圖分類號：R541R256文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.008

文章編號：16721349（2015）01002003

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）約占全部心力衰竭患者的一半，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，病死率與收縮性心衰（systolic heart failure，SHF）相當[1]。同時，DHF以老年人居多，在社會人口老齡化的背景下發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)的絕對值有可能會超過SHF[2]，防治形勢不容樂觀。年齡、糖尿病、高血壓、心肌缺血等多種危險因素的存在使DHF的診治較為困難，迄今為止沒有確實有效的治療藥物，目前的防治策略主要針對其病理生理機制。

1基本概念

目前尚未統(tǒng)一因心室舒張功能障礙所致心衰的命名，不同的研究機構與學者使用不同的名稱，例如收縮功能正常的心衰（HFPSF）、射血分數(shù)尚保留的心衰（HFPEF）、射血分數(shù)正常的心衰（HFNEF）以及舒張性心衰、舒張期心衰等。不同命名的側重點各不相同。從概念的角度看，DHF可定義為有心衰的癥狀和/或體征以及舒張功能減低而左室射血分數(shù)（LVEF）正常或保留的一種臨床綜合征。需要強調(diào)的是，正常或保留的LVEF值僅提示心臟的泵血功能尚可維持，但是心室肌本身的收縮功能可能已經(jīng)受損。

2病理生理學研究

2.1分子學機制目前認為心肌細胞內(nèi)在因素異常（包括Ca2+轉運障礙[3]、橫橋解離延緩或不完全[4]、細胞骨架異常等[3，5]）、細胞外基質(zhì)異常[3]及神經(jīng)激素和心臟內(nèi)皮激活[6]等原因可引起心室松弛能力受損、心肌順應性降低（即僵硬度增高），導致心室舒張期充盈受損、每搏輸出量減少、心室舒張末期壓力增高，從而發(fā)生心衰。

2.2心室壓力/容積機制舒張末期壓力與容量曲線在SHF和DHF兩種心衰類型中表現(xiàn)顯著不同[7，8]。SHF常見于慢性容量負荷過重或擴張型心肌病患者，其左室容積明顯增大，出現(xiàn)心室擴張、心室舒張末期壓力（LVEDP）一定程度的升高，導致舒張末期壓力與容量曲線向右移動，形成離心性重構。高血壓病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄患者因長期存在壓力負荷過重而發(fā)生DHF，則表現(xiàn)為LVEDP明顯升高，左室容量顯著減少，心室充盈受損，形成向心性重構，導致壓力與容量曲線向左移動。

3臨床表現(xiàn)

3.1舒張性心衰的癥狀DHF與SHF兩種心衰類型都存在的LVEDP增高將引起左房、肺靜脈壓增高，出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等肺循環(huán)淤血癥狀。DHF進一步發(fā)展，壓力和容積異常加劇時，將引起肺動脈高壓，導致右室舒張期壓力升高，進而右房壓和腔靜脈壓升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等體循環(huán)淤血癥狀。充血性心衰綜合征中約70%由SHF引起，30%由DHF引起。

由于肺淤血明顯，氣短常常是DHF的首發(fā)癥狀，而SHF患者因心排量降低、血管舒張能力受損和骨骼肌代謝異常，往往最早出現(xiàn)肌肉疲勞。然而在診斷心力衰竭時氣短和疲勞的特異性和陽性預測值均低于20%。急性肺水腫、陣發(fā)性夜間呼吸困難雖然特異性好，但在DHF中的發(fā)生率較SHF低[9]。

3.2舒張性心衰的體征單純或早期DHF的特異性體征不多，合并原發(fā)心臟病時，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)心臟病的體征。DHF合并SHF或持久性DHF，與充血性心力衰竭體征相似，主要表現(xiàn)為左、右心力衰竭體征加原發(fā)心臟病體征。DHF與SHF癥狀、體征相似，臨床上很難區(qū)別。

4舒張性心衰的診斷

歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC） 2007年發(fā)布《心力衰竭和超聲協(xié)會對診斷左室射血分數(shù)正常心力衰竭的共識》更新了HFNEF的診斷標準[10]，2012年發(fā)布《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》指出HFPEF的診斷需要滿足4個條件[11]。美國心臟病學會/美國心臟病學院（American College of Cardiology / American Heart Association，ACC/AHA）2009年發(fā)布《成人心力衰竭診療指南更新》指出，HFNEF的診斷通常基于患者有心衰的典型癥狀和體征而超聲顯示LVEF正常，并排除瓣膜異常[12]。中國2007年發(fā)布《慢性心力衰竭診斷治療指南》[13]制定DHF的診斷標準，2010年參照2007 ESC共識發(fā)布《射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識》[9]。

4.4診斷標準的爭議

4.4.1關于心衰的體征住院患者心衰的癥狀和體征常同時出現(xiàn)，而門診患者往往只有癥狀沒有體征，且在心衰早期和利尿劑治療的心衰患者體征可能是不存在的。故診斷標準中使用“心力衰竭的癥狀或體征”比“心力衰竭的癥狀和體征”更可取。

4.4.2關于LVEF的正常界值LVEF是一個連續(xù)性變量，在人群中呈單峰、正態(tài)分布，確立正常界值比較困難，因此各國臨床試驗采用的LVEF界值并不一致。美國國家心肺和血液研究所、Framingham心臟研究采用LVEF>50%作為左心室收縮功能正常或輕度異常的界值。美國超聲心動圖協(xié)會和ESC將LVEF45%～54%定為左心室收縮功能輕度異常。我國則將DHF的LVEF定為大于45%。近10年臨床研究報道所采用的正常LVEF截斷值多在40%～50%，研究結果并未顯示出差異[14，15]。

4.4.3關于左室舒張功能不全的證據(jù)Penicka等[16]應用侵入性心導管檢查研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為HFPEF的所有患者中，只有5%的患者真正具備左室舒張功能不全的證據(jù)。由于舒張功能的評估較為復雜，Zile等[17]研究認為舒張功能的測定主要是用于確認DHF的診斷，而不是依靠它來建立診斷。2009年ACC/AHA的診斷標準并未提到左室舒張功能不全的證據(jù)。2012年ESC指南指出HFPEF患者大多數(shù)有舒張功能不全的證據(jù)，表述較為客觀。

4.4.4關于左心室舒張末期容積指數(shù)左心室舒張依賴于心室收縮末期負荷和容積，在確定正常或輕度異常左心室功能時需補充測量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù)和左心室收縮末期容積指數(shù)分別不能超過97 mL/m2和49 mL/m2。左心室舒張末期容積的測量推薦采用雙平面Simpsons法;如果左心室為子彈形，且心尖部心內(nèi)膜無法準確描記也可以采用面積長度法測量。但上述方法對機器、圖像質(zhì)量以及操作者的水平要求較高，基層推廣難度大。故2012中國專家共識推薦將左心室舒張末期內(nèi)徑/體表面積<3.7 cm/m2作為LVEDVI<97 mL/m2的替代指標[9]。

隨著各國臨床研究的不斷進展以及輔助診斷技術的不斷發(fā)展，醫(yī)學界對DHF的認識逐漸深入，其診斷標準雖然尚存爭議，但診斷脈絡日漸清晰。考慮到心衰患者的癥狀和體征相對非特異，所以在診斷標準中加入客觀指標非常重要。有學者提出了DHF的簡化診斷流程，即“1+1+1”的診斷模式[18]：第一個1是指病人確有心衰的癥狀或體征，第二個1是指患者左室射血分數(shù)正常或輕度異常，第三個1代表實驗室診斷的客觀依據(jù)的積分要達到1分。

5舒張性心衰的治療

一系列大型臨床試驗顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的藥物改善慢性心衰預后的作用僅對SHF患者有益，而DHF患者并不能獲益[1921]。目前還沒有任何治療可降低DHF患者的死亡率，故各國指南、共識的治療建議仍以經(jīng)驗性為主。目前治療DHF可考慮以下幾個方面：①合并高血壓的患者血壓控制應低于130/80 mmHg;②出現(xiàn)心肌缺血癥狀或已經(jīng)證實存在心肌缺血的患者可以考慮冠狀動脈血運重建術;③應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可有效地控制心室率;④合并房顫患者轉復竇性心律可能有益;⑤由于循環(huán)血量與左心室充盈壓密切相關，因此使用利尿劑可以緩解呼吸困難。同時，醫(yī)生應指導患者控制水、鈉攝入，監(jiān)測體重，適當調(diào)節(jié)利尿劑用量，以免引起容量負荷波動過大。⑥適當選用硝酸酯類和阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的藥物，用于降低左心室充盈壓。但要注意DHF患者多為老年人，對前負荷非常敏感，過度降低前負荷很可能導致低血壓發(fā)生。

6舒張性心衰的預防

由于DHF的治療存在諸多瓶頸，有效預防應為目前臨床工作的基石。首要重點是預防、控制多種影響心室舒張的危險因素，如：肥胖、高血壓、快速心室率、容量負荷過重、心肌缺血等。其次預防的核心目標是減少心肌纖維化和細胞外基質(zhì)改變，阻斷心室重構，延緩病情進展。在人體及動物模型中使用醛固酮拮抗劑可使心室僵硬度及纖維化程度降低，從而延緩DHF病情進展，高血壓伴中度舒張功能不全的患者因使用該類藥物獲益。另一項研究提示，螺內(nèi)酯可使缺血性心力衰竭患者體內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶和彈性蛋白酶減少。尚在進行的TOPCAT試驗旨在評價螺內(nèi)酯對DHF的療效，有望取得治療上的突破。其他可能具有改善心肌纖維化作用的藥物還包括基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、葡萄糖代謝阻斷劑、實驗用TGFβ拮抗劑、免疫調(diào)節(jié)劑、脂聯(lián)素等[22]。許多新的治療方法正在深入探索中，恢復Ca2+平衡及改善心肌能量代謝可能是治療DHF的新靶點。

7結語與展望

DHF防治形勢不容樂觀，目前無有效治療藥物，因此亟須加強臨床研究。中醫(yī)學重視整體觀念和未病先防，強調(diào)從宏觀方面調(diào)控機體陰陽的偏盛偏衰，協(xié)調(diào)機體功能以達到治療效果。近十年來發(fā)表了大量中西醫(yī)結合治療DHF的臨床研究[2325]，均顯示了良好的陽性結果。提示采用中醫(yī)藥治療DHF不僅可以緩解癥狀，改善預后，而且能延長患者生存期并提高生存質(zhì)量，具有一定的優(yōu)勢和特色，值得進一步深入研究，以求獲得客觀、公認的療效評價。

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