低位右心室間隔起搏與右室心尖部起搏的臨床分析

李勇 周長(zhǎng)高 葛恒松 高新春

摘要：目的比較右心室心尖部起搏組與低位右室間隔起搏組的臨床差異。方法收集23例行埋藏式心臟起搏器植入患者，分出右心室心尖部起搏組與低位右室間隔起搏組，對(duì)比兩組間的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、 起搏閾值阻抗、術(shù)后QRS波群時(shí)限、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值等指標(biāo)。結(jié)果兩組間手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后起搏參數(shù)、LVEF值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低位右室間隔起搏組QRS波群時(shí)限明顯短于右心室心尖部起搏組，短期內(nèi)心功能無(wú)明顯變化。結(jié)論 低位右室間隔起搏術(shù)植入成功率高，較右心室心尖部起搏有一定優(yōu)勢(shì)，是安全有效的，將其作為一種埋藏式心臟起搏器植入的方式是可行的。

關(guān)鍵詞：心臟起搏器;心動(dòng)過(guò)緩;低位;室間隔;起搏

中圖分類(lèi)號(hào)：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.049

文章編號(hào)：16721349（2015）01012002

隨著心臟起搏器的不斷進(jìn)步發(fā)展，更多的功能出現(xiàn)，生理性起搏越來(lái)越被重視，一直以來(lái)起搏部位均首選傳統(tǒng)的右室心尖部起搏，可是其導(dǎo)致束支傳導(dǎo)阻滯樣心電圖改變，使QRS時(shí)程增加，易造成左心室內(nèi)和左右心室間激動(dòng)與機(jī)械運(yùn)動(dòng)失同步，這就促使我們?nèi)L試右室心尖部以外的起搏部位。而要符合生理性起搏必須首先使起搏心電圖的QRS波群時(shí)限盡量不寬，室間隔起搏心電圖QRS波群比較有優(yōu)勢(shì)，以往高位間隔起搏研究比較多[1]。本研究運(yùn)用低位間隔作為右心室起搏技術(shù)來(lái)治療心動(dòng)過(guò)緩患者，觀察該技術(shù)的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月—2014年1月我院收治因心動(dòng)過(guò)緩行埋藏式心臟起搏器（Talos系列 BIOTRONIK）植入術(shù)病例23例，根據(jù)起搏部位分為右室心尖部起搏病例13例（A組），低位右室間隔起搏病例10例（B組），男性9例，女性14例，年齡48歲～88歲，平均60.9歲。VVI起搏16例，DDD起搏7例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯16例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例，所有患者均有心臟起搏器植入起搏器Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。

1.2方法所有患者均采取穿刺鎖骨下靜脈途徑插入起搏導(dǎo)線，調(diào)整心室主動(dòng)固定螺旋電極（Setrox S 60，BIOTRONIK）送至右室低位間隔部，植入起搏點(diǎn)選擇位于右室間隔，頭端距心影（X線下透視）底部1.5個(gè)椎體影以下的區(qū)域（包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者），采用頭端塑型（改良的Amplatzer導(dǎo)管頭形狀）電極引導(dǎo)鋼絲調(diào)整電極頂端與低位間隔部形成垂直關(guān)系，通過(guò)X線透視LAO45°、RAO30°等多體位確定，并結(jié)合起搏心電圖證實(shí)電極在低位間隔部。右室低位間隔面起搏QRS波形態(tài)呈類(lèi)似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，I導(dǎo)聯(lián)呈R型，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS形，電軸左偏，時(shí)限略寬。心室有效起搏后，將電極頂部的螺旋擰入心肌，測(cè)定起搏閾值（固定脈寬0.4 ms）、阻抗、R波振幅，各項(xiàng)指標(biāo)要求與RVA電極導(dǎo)線要求相同。參數(shù)滿意后在持續(xù)X線透視下退出引導(dǎo)鋼絲，觀察電極頭端是否發(fā)生位移。旋進(jìn)電極螺旋圈（15～20）min后重復(fù)測(cè)試參數(shù)。心房電極均選用ISIB Selox JT 53翼狀電極，按常規(guī)方法植入右心耳位置。右室心尖部被動(dòng)電極均選用ISIB Selox ?ST 60電極，按常規(guī)方法植入右心室心尖部。

1.3觀察指標(biāo)和隨訪分別記錄心臟彩超數(shù)據(jù)、術(shù)時(shí)和術(shù)后3月起搏參數(shù)、術(shù)后即刻心電圖測(cè)量的QRS波群的時(shí)限等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

低位右室間隔起搏組QRS波群時(shí)限明顯短于右室心尖部起搏組（P<0.05），術(shù)后兩組心臟彩超LVEF值未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

23例起搏器患者，均未出現(xiàn)起搏器電極移位或脫位等現(xiàn)象、感染及心包填塞等并發(fā)癥，且術(shù)中10例低位右室間隔組植入成功率100%，但操作時(shí)間低位右室間隔組較右室心尖部起搏組稍長(zhǎng)，考慮與主動(dòng)固定電極自身操作時(shí)間和反復(fù)測(cè)試閾值有關(guān)，術(shù)后3月隨訪兩組起搏程控參數(shù)均良好。詳見(jiàn)表1。

3討論

目前心臟起搏盡量做到生理性起搏，生理性起搏的一個(gè)基本要求就是心臟起搏的心室同步性問(wèn)題，正常心室傳導(dǎo)是通過(guò)房室結(jié)向室間隔希氏束傳導(dǎo)左右心室的，由于傳統(tǒng)的右室心尖部起搏改變了正常的左右心室激動(dòng)順序，起搏后心電傳導(dǎo)從心尖部向心底部逆向傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個(gè)心室除極速度延遲，左右心室除極亦不同步，電激動(dòng)順序異常影響著心臟機(jī)械收縮順序及機(jī)械收縮的同步性，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，從而影響心臟功能;優(yōu)化右心室起搏部位是近年來(lái)生理性起搏重新認(rèn)識(shí)。基于希氏束是左右心室電擴(kuò)布起始部位的特點(diǎn)，可以設(shè)想在靠近它的區(qū)域起搏必然更符合心室內(nèi)生理傳導(dǎo)，右室間隔起搏可以直接實(shí)現(xiàn)“近希氏束起搏”[2]，右心室間隔部位起搏是優(yōu)化右心室起搏部位的重要選擇部位。有研究表明右室間隔起搏QRS波時(shí)限明顯短于右室心尖部起搏的[3]，右室間隔起搏接近正常的房室和心室激動(dòng)順序，較右室心尖部起搏對(duì)左室收縮功能的影響小[46]，許多研究表明右心室間隔起搏在技術(shù)上是安全可靠的[7，8]。QRS波時(shí)限能反映了心室除極同步性指標(biāo)[9，10]，心電圖表現(xiàn)QRS波時(shí)限越窄，越能反映心室的同步性。本研究從低位間隔部位起搏觀察起搏后QRS波時(shí)限，明顯較右心室心尖部窄，而且短期內(nèi)心臟功能并未見(jiàn)下降，而且低位室間隔位置相對(duì)于間隔其他部位易于定位、固定，操作相對(duì)簡(jiǎn)易，右心室低位室間隔起搏有一定優(yōu)勢(shì)，可能是一個(gè)理想的起搏位置。

低位右心室間隔起搏植入成功率高，較右心室心尖部起搏有一定優(yōu)勢(shì)，雖然手術(shù)操作時(shí)間稍長(zhǎng)，考慮與主動(dòng)固定電極自身操作時(shí)間和反復(fù)測(cè)試閾值有關(guān)，但是作為一種心臟起搏方式是可行的，將來(lái)可能是一種值得推廣的起搏部位。本研究病例數(shù)偏少，缺乏與右心室室間隔其他部位起搏的臨床資料比較，沒(méi)有遠(yuǎn)期的臨床觀察，且需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，有待今后進(jìn)一步的研究和探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧長(zhǎng)金，成威，陳亞峰，等.右室高位室間隔與右室心尖部起搏對(duì)心功能影響的比較[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（5）：459460.

[2]周寧，陳曼華，羅洪波，等.右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對(duì)起搏參數(shù)和心電圖的影響[J].心臟雜志，2008，20（1）：8086.

[3]陳泗林，林純瑩，劉烈，等.主動(dòng)固定電極導(dǎo)線行心臟特殊部位起搏的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（ 3）： 206

[4]宿燕崗，鞏雪，王蔚，等.電極導(dǎo)線在右室心尖部和右室流出道起搏的隨訪觀察[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，25（4）：298.

[5]盛曉東，周建龍，范韜，等.采用螺旋電極導(dǎo)線行右室流出道間隔部起搏的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（5）：408409.

[6]胡軍， 李陽(yáng)， 石水梅， 等.右室間隔起搏與心尖部起搏對(duì)左室功能中遠(yuǎn)期影響的 Meta 分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 5（4）： 343348.

[7]馬樹(shù)人，蒙濤，鮑智，等.組織多普勒評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2009，29（11）：15671569.

[8]Cano O， Osca J， SanchoTello M J， et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing[J].Am J ?Cardiol， 2010， 105（10）： 14261432.

[9]顏?zhàn)蠈帲?范莉， 芮逸飛.應(yīng)用組織多普勒成像評(píng)價(jià)不同 QRS 時(shí)限心力衰竭患者的心室同步性[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志， 2009， 16（4）： 211214.

[10]閆明昌， 茍志平.不同室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者心室同步化的對(duì)比研究[J].臨床薈萃， 2010 （18）： 15681572.

（收稿日期：20140813）

（本文編輯王雅潔）