低位右心室間隔起搏與右室心尖部起搏的臨床分析

李勇 周長高 葛恒松 高新春

摘要：目的比較右心室心尖部起搏組與低位右室間隔起搏組的臨床差異。方法收集23例行埋藏式心臟起搏器植入患者，分出右心室心尖部起搏組與低位右室間隔起搏組，對比兩組間的手術成功率、手術時間、 起搏閾值阻抗、術后QRS波群時限、左室射血分數（LVEF）值等指標。結果兩組間手術成功率、手術時間、術后起搏參數、LVEF值無明顯統計學意義，低位右室間隔起搏組QRS波群時限明顯短于右心室心尖部起搏組，短期內心功能無明顯變化。結論 低位右室間隔起搏術植入成功率高，較右心室心尖部起搏有一定優勢，是安全有效的，將其作為一種埋藏式心臟起搏器植入的方式是可行的。

關鍵詞：心臟起搏器;心動過緩;低位;室間隔;起搏

中圖分類號：R541R256文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.049

文章編號：16721349（2015）01012002

隨著心臟起搏器的不斷進步發展，更多的功能出現，生理性起搏越來越被重視，一直以來起搏部位均首選傳統的右室心尖部起搏，可是其導致束支傳導阻滯樣心電圖改變，使QRS時程增加，易造成左心室內和左右心室間激動與機械運動失同步，這就促使我們去嘗試右室心尖部以外的起搏部位。而要符合生理性起搏必須首先使起搏心電圖的QRS波群時限盡量不寬，室間隔起搏心電圖QRS波群比較有優勢，以往高位間隔起搏研究比較多[1]。本研究運用低位間隔作為右心室起搏技術來治療心動過緩患者，觀察該技術的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月—2014年1月我院收治因心動過緩行埋藏式心臟起搏器（Talos系列 BIOTRONIK）植入術病例23例，根據起搏部位分為右室心尖部起搏病例13例（A組），低位右室間隔起搏病例10例（B組），男性9例，女性14例，年齡48歲～88歲，平均60.9歲。VVI起搏16例，DDD起搏7例，Ⅲ度房室傳導阻滯16例，病態竇房結綜合征7例，所有患者均有心臟起搏器植入起搏器Ⅰ類適應證。

1.2方法所有患者均采取穿刺鎖骨下靜脈途徑插入起搏導線，調整心室主動固定螺旋電極（Setrox S 60，BIOTRONIK）送至右室低位間隔部，植入起搏點選擇位于右室間隔，頭端距心影（X線下透視）底部1.5個椎體影以下的區域（包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者），采用頭端塑型（改良的Amplatzer導管頭形狀）電極引導鋼絲調整電極頂端與低位間隔部形成垂直關系，通過X線透視LAO45°、RAO30°等多體位確定，并結合起搏心電圖證實電極在低位間隔部。右室低位間隔面起搏QRS波形態呈類似左束支傳導阻滯圖形，I導聯呈R型，下壁導聯呈QS形，電軸左偏，時限略寬。心室有效起搏后，將電極頂部的螺旋擰入心肌，測定起搏閾值（固定脈寬0.4 ms）、阻抗、R波振幅，各項指標要求與RVA電極導線要求相同。參數滿意后在持續X線透視下退出引導鋼絲，觀察電極頭端是否發生位移。旋進電極螺旋圈（15～20）min后重復測試參數。心房電極均選用ISIB Selox JT 53翼狀電極，按常規方法植入右心耳位置。右室心尖部被動電極均選用ISIB Selox ?ST 60電極，按常規方法植入右心室心尖部。

1.3觀察指標和隨訪分別記錄心臟彩超數據、術時和術后3月起搏參數、術后即刻心電圖測量的QRS波群的時限等指標。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件處理，計量資料以均數±標準差

（x±s）表示，組間采用t檢驗;計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

低位右室間隔起搏組QRS波群時限明顯短于右室心尖部起搏組（P<0.05），術后兩組心臟彩超LVEF值未見統計學意義。

23例起搏器患者，均未出現起搏器電極移位或脫位等現象、感染及心包填塞等并發癥，且術中10例低位右室間隔組植入成功率100%，但操作時間低位右室間隔組較右室心尖部起搏組稍長，考慮與主動固定電極自身操作時間和反復測試閾值有關，術后3月隨訪兩組起搏程控參數均良好。詳見表1。

3討論

目前心臟起搏盡量做到生理性起搏，生理性起搏的一個基本要求就是心臟起搏的心室同步性問題，正常心室傳導是通過房室結向室間隔希氏束傳導左右心室的，由于傳統的右室心尖部起搏改變了正常的左右心室激動順序，起搏后心電傳導從心尖部向心底部逆向傳導，導致整個心室除極速度延遲，左右心室除極亦不同步，電激動順序異常影響著心臟機械收縮順序及機械收縮的同步性，導致血流動力學改變，從而影響心臟功能;優化右心室起搏部位是近年來生理性起搏重新認識?；谙Ｊ鲜亲笥倚氖译姅U布起始部位的特點，可以設想在靠近它的區域起搏必然更符合心室內生理傳導，右室間隔起搏可以直接實現“近希氏束起搏”[2]，右心室間隔部位起搏是優化右心室起搏部位的重要選擇部位。有研究表明右室間隔起搏QRS波時限明顯短于右室心尖部起搏的[3]，右室間隔起搏接近正常的房室和心室激動順序，較右室心尖部起搏對左室收縮功能的影響小[46]，許多研究表明右心室間隔起搏在技術上是安全可靠的[7，8]。QRS波時限能反映了心室除極同步性指標[9，10]，心電圖表現QRS波時限越窄，越能反映心室的同步性。本研究從低位間隔部位起搏觀察起搏后QRS波時限，明顯較右心室心尖部窄，而且短期內心臟功能并未見下降，而且低位室間隔位置相對于間隔其他部位易于定位、固定，操作相對簡易，右心室低位室間隔起搏有一定優勢，可能是一個理想的起搏位置。

低位右心室間隔起搏植入成功率高，較右心室心尖部起搏有一定優勢，雖然手術操作時間稍長，考慮與主動固定電極自身操作時間和反復測試閾值有關，但是作為一種心臟起搏方式是可行的，將來可能是一種值得推廣的起搏部位。本研究病例數偏少，缺乏與右心室室間隔其他部位起搏的臨床資料比較，沒有遠期的臨床觀察，且需長時間的隨訪，有待今后進一步的研究和探討。

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（收稿日期：20140813）

（本文編輯王雅潔）