特發性流出道室性心律失常研究進展

孫月榴 胡笑容

關鍵詞：持發性流出道;室性心律失常;電生理機制;臨床特點

中圖分類號：R541.7R256.2文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.025文章編號：1672

1349（2015）01007003

特發性流出道室性心律失常（Idiopathic outflow tract ventricular arrhythmia，IOTVA）是指無顯著器質性心臟病的患者發生起源于左心室流出道或者右心室流出道的頻發室性早搏和/或室性心動過速。 特發性流出道室性心律失常可引起血流動力學的大幅度變化，臨床后果嚴重，患者生活質量降低，甚至可能發生猝死[1，2]。患者需要排除器質性心臟疾病之可能。不適癥狀如心悸等可提供IOTVA的診斷線索，體檢時心臟聽診多易診斷為期前收縮。頻發的期前收縮有時不易與心房顫動等相鑒別，但后者心室律更為不整齊。運動后心率增快時部分期前收縮可減少或消失。除了全面的病史和體格檢查，如果患者有中度以上冠心病風險，更應該接受12導聯心電圖檢查：靜息心電圖檢查，運動心電圖檢查，心臟事件記錄器檢查。特殊部位心電圖檢查（如食道心電圖）;腔內電生理檢查（目前診斷室性心動過速的金標準[3]）;二維超聲心動圖;電解質和晚電位等。如果不能依靠心臟超聲提供心室功能的準確評估，MRI也可用于排除患者致心律失常性右室心肌病，或心室發育不良及肉瘤。

特發性心律失常可起源于心臟的多個部分，最常見的是起源于流出道，而80%起源于右室流出道（RVOT）[4]，10%左右起源于左心室流出道（LVOT ），其余起源于主動脈竇、室間隔基底部上部近希氏束處、肺動脈和流出道心外膜等[5，6]。對非致命性的IOTVA患者處理取決于癥狀嚴重程度，但是一個潛在的附加原因可能是為了防止心動過速性心肌病（TCM）。許多研究估計了導致心動過速性心肌病（TCM）所需的異位閾值。Yarlagadda等[7]證明了在大于每日17 000次異位起搏的患者中成功異位消融對心室功能是有改善的。Takemoto等[8]用24 h PVC次數大于總心跳的20%為閾值。Baman等[9]采取每日PVC比例大

于24%為標準;Hasdemir等[10]用PVC為每日60%。

Niwano等[11]指出24 h中有31 268次PVC中斷。在一段時間里每日PVC次數大于10 000次可能會導致患者TCM的發生。但是TCM也不是經常出現，在某一研究中僅有6.8%的患者發生[10]，在另一項研究中，239位連續4年每天頻發室性期前收縮（PVC）的患者中僅有13例發生了左室射血分數減少[11]。TCM很少發生，只有在極頻繁的PVC和非持續性室性心動過速患者中發生，所以可以控制對特發性流出道室性心律失常患者心律失常的治療，并應每年或者癥狀發生后短期內重新評估報告他們的心室功能。本研究將討論有關特發性流出道室性心律失常的解剖，發生機制、臨床特點以及治療等方面。

1解剖關系

RVOT是心肌組織構成的圓形肌性漏斗，LVOT部分為肌性組織，部分為纖維性組織，RVOT 比LVOT位置更左且更前。大部分右冠竇和部分左冠竇覆蓋在肌性左室流出道上，并且與房室結和希氏束很相近，因此可能由于希氏束區域附近的提前激發而導致了起源于這些部位的室性心律失常。無冠竇不存在心律失常，因為無冠竇和左冠竇后壁與纖維性主動脈二尖瓣聯合處延伸[5]。起源于主動脈竇的心律失常發生于左室流出道至主動脈瓣膜基底肌性延展，肌纖維通常展現出慢速傳導和分割的破碎電位[12]。體表心電圖QRS波多形性可以預測室性心律失常起源點的定位，解剖關系幫助解釋了QRS形狀的共性和細微差別。右室流出道室性心律失常患者表現出了非常顯著的心電圖形狀——室性早搏和室性心動過速均是典型的心電軸右偏左束支傳導阻滯型，因為它們的不同起源（前間隔性、后間隔性、游離壁性）而各有特征[13]。左室流出道室性心律失常心電圖示主波額面軸QRS波、aVF導聯主波向上，QRS波在V2或V3前移行為Rs或R型[14]。因為相比之下，LVOT比RVOT定位更靠后，左室流出道室性心律失常體表心電圖表現為早期的R波轉換（從V2或者V3導聯開始轉換）。

2電生理機制

特發性流出道室性心律失常與兒茶酚胺介導的環單磷酸腺苷（cAMP）調節的鈣離子依賴的延遲后除極和觸發活動有關[1，2，15，16]。Lwai等[16]研究發現左、右室流出道室性心律失常的電生理性質和藥理學性質（包括對腺苷敏感性）是相似的。Yamawake等[17]進一步證實了左室流出道與右室流出道具有相同特性和觸發機制。以上研究提示盡管左室流出道和右室流出道室性心律失常起源的位置不同，但發生機制可能均與環磷酸腺苷調節的Ca離子延遲去極化和觸發活動有關。β腎上腺素受體刺激導致循環中環膦酸腺苷水平升高，蛋白激酶A（PKA）水平升高，ICaL增加，導致了肌漿網鈣離子的釋放，鈣鈉交換電流增加，瞬間內向電流Iti增加，延遲后除極觸發VA。腺苷可與AD1受體結合而使抑制性G蛋白（Gi）增加，從而腺苷酸環化酶（AC）水平下降，環磷酸腺苷（cAMP）水平下降終止室性心律失常，因此也被稱為腺苷敏感性或者cAMP介導性室性心律失常。維拉帕米可抑制ICaL電流，從而終止室性心律失常，而兒茶酚胺可通過興奮β1受體觸發室性心律失常，所以在命名時對維拉帕米和兒茶酚胺敏感的流出道室性心律失常易與維拉帕米敏感性室速和兒茶酚胺敏感性室速混淆。特發性流出道室性心律失常可能通過瓦氏動作、肌酐、β受體阻滯劑，或者鈣離子通道阻滯劑來終止[5]。

3臨床特點

通常流出道心律失常多在20歲～40歲發生，女性可能稍多于男性，可無癥狀，但是可經常發生心悸，胸痛，窒息，昏厥先兆，甚至昏厥。OTA在勞累和精神壓力后更易發生，可能有晝夜變異。以往研究發現與性別和性激素水平相關聯的室性心律失常[1820]。性別差異和性激素水平的改變可影響心室肌復極，近來研究發現雌二醇在小鼠性別所致心室肌復極化異常中起著關鍵作用，與室性心律失常相關程度高[1922]。Philp等[23]發現17β雌二醇可通過阻斷鈣離子通道發揮抗心律失常作用，表明雌激素有鈣離子通道拮抗作用和提示降低雌激素水平可以導致鈣通道激活增加導致心律失常發生。最近的研究發現成年男性 IOTVA 患者雌激素水平比正常對照組明顯下降，而睪酮和孕酮水平沒有統計學意義，在成年男性IOTVA患者中雌二醇水平和室性心律失常呈負相關[24]，提示IOTVA的發生可能與雌二醇介導的鈣通道活性升高有關，雌激素水平降低可能會導致鈣通道的激活，從而致心律失常發生。研究還發現絕經后女性特發性流出道心律失常患者的雌激素水平同樣較絕經后女性的雌激素水平顯著下降，抑制絕經后女性心律不齊可使用雌激素替代療法[25]。以上研究表明IOTVA患者體內雌激素水平均較同齡同性別的正常人群低，提示IOTVA的發生可能與體內雌激素水平變化有密切聯系，體內雌激素的降低可能是IOTVA發生的重要“基質”，在IOTVA的發生中起著重要的作用。雌激素水平變化可能導致婦女的癥狀加重。IOTVA大多是良性的。長期隨訪研究提供了大多數患者不會發展為結構性心臟病和發生心源性猝死的證據。由于少數頻發室性心律失常患者可能隨時間發展發生左心衰，極少數研究記錄了初步診斷為良性OTA患者發生心臟驟停和多形性室速（PMVT）。Viskin等[26]報告了3例患者室性期前收縮伴稍短（平均340 ms）的偶聯間期。但在某大型研究中，造成室顫或者多形性室速的RVOT室性期前收縮平均PVC偶聯間期為（409±62）ms，很明顯時間并不短[27]。同樣這種特性與Haissaguerre等[28]報道的具有蒲肯野纖維起源的極短偶聯間期（297±41）ms室性期前收縮的特發性室顫患者不同。所以并沒有一個特異性的可以預測惡性室性心律失常風險的室性期前收縮偶聯間期標準。

4治療

大多數特發性流出道室性心律失常患者只要準確診斷就有非常好的預后。應注意區分IOTVA患者心電圖與器質性心臟病患者心電圖的差異。為緩解癥狀或者當期前收縮負擔大于15%～20%防止左心衰，或者防止心動過速相關心肌病而導致心律抑制需對IOTVA患者進行治療。右室流出道室性心動過速可以通過抑制觸發節律的腺苷、頸靜脈竇按摩、維拉帕米和利多卡因快速中止。持續室速患者對頸動脈竇的按摩，瓦氏動作或者靜脈注射腺苷或維拉帕米反應迅速。無癥狀或者輕微癥狀的患者則不需要給予特殊的藥物治療。β腎上腺素受體阻滯劑或者鈣通道阻滯劑作為長期控制心律的一線藥物具有協同效應，對25%～50%患者有效

。對β受體阻滯劑無反應的患者可能對Ⅰ類或者Ⅲ類抗心律失常藥有效。對藥物不耐受或者藥物治療無效的患者可以考慮射頻導管消融術，多篇文獻報道了流出道心律失常射頻消融具有較好預后，消融手術對90%以上的患者有效以及5%的復發率。因為VT的中止和破壞部位的適當有關，所以Ouyang和同事們推薦如果心動過速對消融位點無反應，消融不應超過10 s。藥物治療和射頻消融手術都是合理一線治療方案，但是射頻消融一般更為有效且靶向性比長程抗心律失常藥物治療更精確。心律協會指南也指出射頻消融是流出道室性心動過速治療的首選。

特發性流出道室性心律失常患者通常有較好的預后。IOTVA的診斷包括了心電圖和超聲心動圖，但是一些需要心血管MRI或者心臟插管術。β受體阻滯劑或者維拉帕米等藥物可適用于IOTVA患者，近年來，越來越多患者成為消融手術潛在適應者，并且基因測試也在漸漸成為新的心律失常指征。

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（收稿日期：20140317）

（本文編輯王雅潔）