三度房室傳導阻滯患者右室主/被動電極導線起搏的臨床觀察

高兵兵 董秀云 李小明 姚雷 馬英 相銳

摘要：目的觀察不同電極（主動/被動）導線對三度房室傳導阻滯患者的心臟功能、QRS波寬度、起搏參數的影響。方法 將80例三度房室傳導阻滯患者隨機分兩組，一組患者行主動電極導線右室間隔（RVS）起搏，一組行被動電極導線右室心尖部（RVA）起搏。分析兩組心功能左室大小、左室射血分數（LVEF）、QRS波寬度、起搏參數變化。結果右室間隔起搏較心尖部起搏閾值、電極阻抗在術后1周及術后3月下降（P<0.05），感知差異無統計學意義（P>0.05）;QRS波寬度RVS、RVA分別為（130±20）ms、（160±30）ms，差異有統計學意義（P<0.05）;心臟超聲左室大小及LVEF術后3月兩組無統計學意義（P>0.05）;但術后1年隨訪RVS及RVA組分別為：左室大小（47.30±1.97）mm及（49.01±2.40）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;LVEF值（62.70±2.15）%，及（59.46±3.39）%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論對于起搏完全依賴患者，右室間隔部起搏的雙室同步性優于右室心尖部起搏，且1年隨訪對心功能影響也較后者小。

關鍵詞：三度房室傳導阻滯;右室間隔部起搏;右室心尖部起搏;QRS波;左室射血分數;左室舒張末期內徑

中圖分類號：R541R256文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.032

文章編號：16721349（2015）01008903

右室心尖部（right ventricular apex，RVA）起搏是傳統的起搏導線安放位置，優點有易于固定、手術用時和曝光時間短，但由于使心室除極方向異常、機械運動不同步，導致心室收縮、舒張功能異常及心室重構。隨著主動起搏導線的臨床應用，右室間隔部（right ventricular septum，RVS）起搏以更接近生理性心室激動順序的特點引起更廣泛的關注[1]。本研究觀察三度房室傳導阻滯患者進行右室間隔起搏與右室心尖部起搏，比較兩組起搏參數、QRS波寬度、左室功能的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料納入病例為2007年2月—2011年8月在我院因三度房室傳導阻滯行雙腔起搏器植入患者80例，均是第1次行起搏器植入。排除NYHA心功能Ⅲ級及以上器質性心臟病及嚴重全身性疾病患者。主動電極導線為Medtronic公司的5076型，被動電極導線為Medtronic公司的4074型。按心室導線固定部位不同將患者分為兩組：RVA組40例，RVS組40例。兩組性別、年齡、術前QRS寬度、術前左室射血分數（LVEF）差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

1.2方法

1.2.1起搏器為美敦力公司產品，起搏導線心房為4574心房被動導線，心室導線分別為5076主動螺旋固定導線及4074被動固定導線（均為美敦力公司產品）。局部麻醉行鎖骨下靜脈穿刺，選擇左（左側穿刺失敗選右側）在X線透視下送電極到預定位置。RVS組：電極起搏定位標準，在左前斜40度投照下電極尖端指向RVOT的后方（脊柱方向）、起搏心電圖呈Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯主波向上、aVR導聯主波向下、Ⅰ導聯呈QS型或rs或R型，V1～6導聯QRS波為左束支傳導阻滯圖形。RVA組：右室心尖部起搏閾值較低的部位固定。連接電極與起搏器，再將在起搏器植于左（右）胸前皮下囊袋，逐層縫合。

1.2.2觀察記錄超聲檢查，同一位專業醫師采用西門子彩色多普勒超聲儀，常規進行心臟二維、M型及彩色多普勒檢查，測定（術前、術后3月、術后1年）左室舒張末期內徑（LVEDD）、LVEF。QRS波寬度，測量常規12導聯心動圖中V1導聯（術前、術后當天）QRS波寬度。程控參數，應用Medtronic公司的2090程控分析儀對兩組患者（進行術中、術后1周、術后3月）起搏閾值、電阻抗及感知等其他參數測試。

1.3統計學處理計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用SPSS 11.0軟件進行統計分析，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組超聲指標兩組均為心室起搏依賴。術后3月，兩組LVEDD和LVEF無統計學意義（P>0.05）。而術后1年，RVA組與RVS組比較LVEDD增加、LVEF下降，有統計學意義（P<0.05）;RVS組中，術后3月及1年時，LVEF以及LVEDD較術前相比，無明顯差異，RVA組中，術后1年與術前、術后3月比較LVEDD有增加趨勢、LVEF有下降趨勢，但無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

2.2兩組QRS波測量RVS組QRS波寬度窄于RVA組，且有統計學意義（P<0.01）。 RVA組QRS波寬度大于術前（P<0.05），RVS組QRS波寬度較術前無明顯改變 （P>0.05）。詳見表3。

2.3程控參數

2.3.1閾值RVS主動電極組術后1周閾值較本組術中下降，差異有統計學意義（P<0.05），且差異維持在術后3月隨訪時。RVA被動電極組術后1周閾值較本組術中略升高，但差異無統計學意義（P>0.05）。術后1周及術后3月主動比被動電極組閾值降低，兩組間比較有統計學意義（P<0.05）。詳見表4。

2.3.2阻抗主動電極組術后1周阻抗較術中下降（P<0.05），術后3月阻抗趨于穩定。被動電極組術后阻抗無統計學意義 。術后1周、3月兩組間對比，主動電極阻抗低，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表4。

3討論

從諸多的研究來看，追求近乎完美的起搏點對心電生理專家來說是永無止境的[2]。RVA由于安全、易于操作、閾值穩定等優點成為最傳統的右心室起搏位置，但RVA起搏時激動與正常不同，傳導速度要比經希氏浦肯野傳導系統緩慢而不均勻，導致整個心室收縮及舒張失去同步性與協調性，對血流動力學產生不良影響，最后導致LVEF值下降及心功能不全[3，4]。間隔部起搏近似正常的心室激動順序，可改善血流動力學。有研究證實[5]，RVS同RVA起搏一樣安全，且其遠期更有效。故間隔部起搏成為越來越多心臟電生理醫生的選擇。

本研究顯示，術后1年RVA起搏較RVS起搏對心臟結構影響明顯， RVA組LVEDD增加、LVEF下降且較RVS組有統計學意義，RVA組中，術后1年與術前、術后3月比較LVEDD有增加趨勢、LVEF有下降趨勢，但無統計學意義（P>0.05）。隨著時間的延長，這種差異可能會有統計學意義，但有待進一步研究。

早有1994年，RVS起搏時QRS波群較RVA起搏明顯窄，整個心室除極時間較短，這樣起搏能明顯增加心臟每搏輸出量[6]，Giudic等[7]也發現右室間隔起搏比RVA起搏QRS間期更窄，表明整個心室除極時間較短，更趨正常的心室內激動順序和左右心室同步激動，這可能是RVS起搏比RVA起搏血流動力學優越的原因。本研究觀察得到了與此一致結果，QRS波術后RVA為（160±30）ms，明顯寬于RVS組（130±20）ms，差異有統計學意義（P<0.05）。

目前臨床上主動螺旋電極與被動電極參數比較研究較多，但前瞻性大樣本研究較少，得出結論也不盡相同。毛家亮等[8]比較右室流出道主動電極與右室心尖部被動電極術后起搏參數，隨訪1月發現閾值前者明顯高于后者，阻抗前者低于后者，V波振幅兩組無明顯差別。有研究報道[9]，主動電極與被動電極起搏參數比較，無論右室流出道或心尖部，急性期起搏閾值前者高于后者，而術后1月兩組閾值、V波振幅、阻抗均無明顯差別。本文研究組V波振幅均保持穩定，與文獻報道相符，但不同的是術后1周及術后3月主動電極組閾值、阻抗均較術中明顯下降，被動電極組無明顯變化，組間比較對應時間點閾值、阻抗主動電極組明顯低于被動電極組。可能的原因有專家認為是：主動電極旋出電極固定于心肌，為心肌直接起搏，起搏閾值、阻抗較被動電極低，因其術中損傷心內膜及心肌，可導致即刻起搏閾值升高，但圍繞在螺旋基底部的激素釋放可明顯改善起搏閾值并長期趨于穩定。對于心室起搏依賴患者，長期右心室心尖部起搏容易引起心臟結構改變、心功能惡化，理論上接近生理性的右心室間隔部起搏。

參考文獻：

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[7]Giudici MC，Barold SS，Moeller AL，et al.Influence of nativeconduction status on clinical results with right ventricular outflow tract pacing[J].Am J Cardiol，2003，91（2）：240242.

[8]毛家亮，郝靜，張洪，等.右室流出道主動電極和右室心尖部被動電極對照研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（3）：203.

[9]Kolettis TM，Kyriakides ZS，Tsiapras D，et al.Improved left ventrieular relaxation during shortterm right ventricular outflow tract compared to apical pacing[J].Chest，2000，117（1）：60.

（收稿日期：20141003）

（本文編輯王雅潔）