退行性腰椎滑脫癥兩種術式的監護及療效

張徐萍

【摘要】目的：做好退行性腰椎滑脫癥后路兩種術式術中監護，使患者安全渡過手術期，并以此獲得滿意療效。避免監護不當造成的損傷，預防并發癥的發生。方法：采用傳統后路椎體間融合術（PosteriorLumbarInterbodyFusion，PLIF）和改良PLIF術觀察腰椎滑脫癥患者俯臥位下手術負重點支撐，棉墊厚薄適宜，注意眼睛保護，隨時調節體位墊并進行呼吸及循環功能監測。隨訪脊柱后路術后JOA和VAS評分，評估臨床療效。結果：改良組患者焦慮減輕，術中出血少，呼吸循環功能良好。術后臨床療效均滿意，肢體功能改善。結論：細致、精確的監護是保證手術順利進行和獲得滿意臨床療效的重要措施。

【關鍵詞】退行性腰椎滑脫癥；手術；監護；療效

【中圖分類號】R687【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0103-01

退行性腰椎滑脫癥也是一種常見的腰椎病，它是指上下椎體之間移位滑脫，多表現為一個或多個椎體連同椎弓的前、后或側移。腰椎滑脫多伴有椎間盤及小關節的退變。保守治療癥狀無緩解者行手術治療。術中如得不到精心的護理，會有失明，壓瘡，足下垂，神經損傷等等并發癥。我科2011年3月至2014年9月采用PLIF術和改良PLIF術治療退行性腰椎滑脫癥的患者進行隨訪調查，術中因進行有效的監護，無明顯并發癥的發生，并獲得了較滿意臨床療效。現就此做一報道。

1.一般資料與方法

1.1一般資料

2011年3月至2014年9月于我院脊柱外科應用改良PLIF術和傳統PLIF術治療各41例的退行性腰椎滑脫癥患者。其中應用改良PLIF術，男15例，女26例，年齡45-72歲，平均49.5歲。應用傳統PLIF術，男18例，女23例，年齡45-70歲，平均48.5歲。所有患者均有不同程度的腰部疼痛，酸脹或下墜感。合并間歇性跛行48例，單側或雙側下肢放射痛55例，鞍區麻木22例。患者保守治療6月癥狀無緩解，術前均采用正側位X線片、CT和MRI常規檢查，患者均為Ⅰ°滑脫，Ⅱ°及以上滑脫不在隨訪范圍內。患者均采用脊柱后路俯臥位下手術，并進行常規術前訪視評估，術后回訪。

1.2手術方法和體位安置

采用改良PLIF術患者全身麻醉后，取俯臥位，采用腰后正中皮膚切口，在責任椎間隙上下椎弓根內置入4枚椎弓根螺釘，上棒，提拉復位滑脫椎體。C型臂X線機透視下確認椎弓根螺釘位置正確，滑脫復位良好。行有限開窗切除癥狀側半椎板、擴大狹窄的中央管或側隱窩，顯露硬膜囊和相應神經根，部分雙側側隱窩狹窄患者經棘突基底部建立通道，對癥狀對側椎管進行減壓，清理髓核及軟骨終板，在椎間隙植入合適骨粒及裝有自體骨粒后路融合器，加壓并鎖緊椎弓根螺釘內固定系統。切口內置一根負壓引流管。術后24～48小時拔除硬膜外負壓引流管。采用傳統PLIF術是常規后路椎弓根螺釘提拉復位，行全椎板開窗減壓，椎間植骨融合內固定治療。術后處理和改良PLIF術相同。

體位安置：患者在手推床上進行全麻，由麻醉醫師保護氣管導管的通暢，護士注意靜脈輸液及導尿管的通暢，患者兩側分別站人協助翻身，兩側人分別托扶患者的頭背部、腰骶部及雙下肢，維持脊柱呈水平位，由手推床上抬起患者以滾動法同時翻轉呈俯臥位，將患者輕放在準備好的俯臥位墊上。俯臥位墊的擺放：胸部墊枕頭，骨盆處墊氣圈，枕頭和氣圈之間留有5-10cm空隙。膝蓋下放膝蓋墊，兩腳脖下放一橫軟墊，兩上肢自然屈曲90°，面部放脊柱專用頭架，使整個脊柱呈水平位。

1.3術中監護

俯臥位條件下由于地心引力和機械性干涉可引起呼吸功能的改變。當胸部墊物不當時，胸腹腔臟器因地心引力而壓迫胸腹壁；又因手術者助手的前臂倚靠患者的身體及患者自身的體重壓迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌運動受限，造成通氣不足、潮氣量下降、缺氧和二氧化碳蓄積。所以，手術中巡回護士需注意患者呼吸的動態變化及各儀器監測指標。如果發生缺氧、心慌等癥狀，應及時處理，迅速使患者平臥，保持呼吸道通暢[1]。觀察尿量變化，通過測量尿量可估算鉀的補充量[2]。

1.4術后臨床療效評定

采用日本骨科學會下腰痛評分系統[3]（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA，15分）對術前、術后3月和末次隨訪時的臨床癥狀及括約肌功能進行評價，根據評分計算改善率。改善率（RR）=（末次隨訪JOA評分一術前JOA評分）/（15一術前JOA評分）x100%。應用疼痛視覺模擬評分（visualanaloguescore，VAS）對腰腿痛進行評分，疼痛分級0-10，0為無痛，10為劇痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-8為重度痛，9-10為極度痛。

1.5統計學處理

采用SAS6.12統計軟件（SAS軟件研究所，美國）進行統計學分析，對兩組術前、術后3月及末次隨訪JOA和VAS評分進行統計學分析，并對兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用進行統計學對比分析。所有定量數據以均值±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05時差異有統計學意義。

2.結果

患者術中監護出血少，呼吸循環功能穩定，術后焦慮減輕，無壓瘡、眼部及周圍神經損傷等。

兩種術式評分比較：術后3個月和末次隨訪時JOA評分和VAS評分與術前比較，差異有統計學意義；術后3個月與術后末次隨訪時JOA評分比較差異無統計學意義，而VAS評分差異有統計學意義。（表1）。

對兩組患者的手術時間、出血量、術后住院時間分別進行統計學分析，患者資料呈正態分布且方差齊，故采用兩樣本均數t檢驗，結果如表所示。兩組患者手術時間、出血量比較差異有統計學意義，改良術式優于傳統組。兩組住院時間比較差異無統計學意義（表2）。

3.討論

3.1 退行性腰椎滑脫癥兩種術式的優缺點

后路椎間融合（PLIF）加植骨融合內固定術目前仍是國內外治療腰椎滑脫的常用方法。傳統方法中進行全椎板開窗，椎管或側隱窩徹底減壓，椎間左右側各植入一枚CAGE融合器。優點在于術野大，減壓充分，操作方便，融合率高，但其對后柱破壞嚴重，創傷大，手術時間長，出血多，費用貴。改良PLIF術的優點在于保留了脊柱的后柱相對完整性，咬除部分下關節突和在棘突基底部建立通道，可對手術對側椎管也能進行減壓，可以達到傳統PLIF術相同的效果，對神經根和硬膜囊的牽拉創傷小，手術時間短，出血少，費用低。這一術式缺點在于對癥狀對側的腰神經通道中側隱窩和椎弓根下溝不能充分減壓，以及對病變對側黃韌帶探查不徹底，所以該術式主要適用于單側有神經根癥狀腰腿痛患者，而對雙下肢有癥狀或黃韌帶骨化的患者不主張該術式。

3.2 脊柱后路手術術中監護不當的并發癥及對策

俯臥位下常可使一些部位易于受到損傷顏面部、女性乳房、男性陰莖陰囊、髂部、膝前部等。安置體位時注意上述部位與墊子或體位架接觸面積，墊以柔軟襯墊物，增加接觸面積。顏面部尚可每隔30～60min托起緩解受壓，膝前部海綿墊圈可緩解膝部的壓力。

一些患者全麻后眼瞼不閉合或閉合不全，長時間角膜暴露可造成角膜干燥，如若眼球長時間受壓嚴重者可致失明。麻醉后對這類患者涂上金霉素眼膏，貼合眼瞼，每次調整頭位后應檢查其眼睛位置，避免眼球受壓。

參考文獻

[1]張慧，李婷，王曉華.脊柱骨折患者俯臥位手術中的氧飽和度監測[J]護理學雜志，2003，17（2）：42-43.

[2]王桂香，姜燕，王瑞花.手術室護士參與手術患者監護的體會[J].實用醫藥雜志，2007，24（8）：957-958.

[3]SukKS，LeeHM，MoonSH，etal.Recurrentlumbardischerniation：resultsofoperativemanagement[J].Spine，2001，26（6）：672-676.