鼻竇內窺鏡下行淚道重建術治療慢性淚囊炎的臨床體會

馮長生 張海俠 高明哲

慢性淚囊炎常因鼻淚管阻塞，微生物隨淚液潴留在淚囊中，生長繁殖而發病。患者因常年流淚而痛苦。隨著醫學科學的發展和醫學影像等檢測方法的提高，慢性淚囊炎患者有增多、發病年齡低齡化趨勢。隨著功能性鼻內窺鏡手術的發展，慢性淚囊炎的治療發生了根本性的變化。我院自2007年4月至2009年4月期間，收治40例慢性淚囊炎患者，在功能性鼻竇內窺鏡下行淚道重建術，治療慢性淚囊炎并建立術后隨訪登記，具體效果滿意，報道如下。

一資料與方法

1.1患者資料

本組慢性淚囊炎患者40例，男12例，女28例，年齡26～64歲，平均45.3歲。病程2個月～8年，平均5.6年。主訴癥狀主要為溢淚、溢膿，淚湖常有過多淚液滯留，局部皮膚潮紅等。

1.2儀器

手術器械使用中國杭州市桐廬醫療光學儀器總廠制造的“福澳”牌鼻竇鏡。

1.3手術方法

患者中鼻甲和鼻腔側壁用表面麻醉，在中鼻甲附著處的前上方和鼻腔外側壁用1！利多卡因行浸潤麻醉后。自上下淚點插入淚囊探針進入淚囊，在功能性鼻竇內窺鏡中看到中鼻甲上方平面鼻腔側壁出現探針尖端的粘膜隆起，然后用廉狀刀將該隆起前方1cm處作一彎形粘膜切口，用彎角咬骨鉗去除鼻腔外側壁深處組織，切除探針周圍瘢痕，切勿損傷過多，不宜暴露眶周脂肪。淚囊探針可自上下淚點進入鼻腔，暢通無阻。將兩個特制的細硅膠管自上下淚點插入鼻腔內。術后次日須行淚道慶大霉素+生理鹽水沖洗。一周后清除鼻腔內結痂和分泌物。硅膠管可在術后3個月拔出。重建的淚道是否通暢可用熒光素液滴眼和鼻竇內窺鏡觀察為佐證。術后隨訪6個月至2年。

1.4評價標準[1]

①治愈：鼻內鏡下觀察鼻腔外側壁淚囊造孔形成，造瘺口周邊光滑，淚液引流通暢。患者眼角溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉：鼻內鏡下觀察鼻腔外側壁淚囊造口形成，引流通暢，患者癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計有效率。

1.5結果

術后隨訪6個月至2年，40例患者均無并發癥，根據療效評定標準，治愈22例，占55.0%；好轉10例，占25%；無效8例，占20.0%；總有效率80.0%。

二討論

慢性淚囊炎多見于中老年女性，尤其是衛生條件差地區的女性，是邊遠貧困地區眼科常見病多發病，由于衛生條件差，導致本病的發病率高，此病可發生在淚小管、淚小管淚囊結合部、鼻淚管處。由于鼻淚管阻塞，淚液潴留，細菌在淚囊內繁殖，形成慢性淚囊炎。既往慢性淚囊炎多采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術，因手術操作復雜，創傷大，易遺留面部疤痕，已為許多醫生所棄用。近年來，在眼科許多醫生探索采用淚道激光、鼻淚道硅膠插管、氣囊導管擴張淚道成型等技術；雖然符合微創、美容的要求但其復發率較高，遠期療效不佳。1988年Rice[2]首次在內鏡監視下經鼻行淚囊鼻腔造孔術的尸體解剖研究。1989年后McDonogh等[3]相繼在內鏡監視下實施經鼻淚囊鼻腔造孔術，開創了慢性淚囊炎手術治療的新途徑。隨著鼻內窺鏡技術日益成熟，國內外許多學者探索實施經鼻內行鼻腔淚囊造孔術，研究表明多可取得的較為滿意的臨床療效。本文對我院近2年來經功能性鼻竇內窺鏡行淚道重建術治療慢性淚囊炎的40例患者進行回顧性分析，隨訪6個月至2年，完全治愈率為55.0%，僅8例病例淚道沖洗不通暢，所有的患者均無流膿的現象，患者對手術療效的滿意度達80%，根據既往的研究和本研究經驗，我們認為與傳統手術相比，經功能性鼻竇內窺鏡下行淚道重建術治療慢性淚囊炎具有以下幾個優點：（1）此種手術損傷小，可避免傳統的鼻外徑路手術易導致的內眥韌帶損傷，而致下淚小點的虹吸功能缺失，從而產生功能性的淚溢；另因本方法無皮膚切口，術后無面部疤痕，尤其適合年輕患者及疤痕體質患者[4]。（2）以往常規的淚囊鼻腔吻合術失敗后復發性淚囊炎，由于手術疤痕收縮，結構破壞，再次進行手術時多易出血，操作極端不便，定位困難，難以吻合。而鼻內窺鏡下鼻腔淚囊開放術失敗原因往往由于手術創口處肉芽增生，疤痕收縮導致的創口的閉鎖，然骨窗的存在，內窺鏡下的再次手術只需切除創口的增生，重新留置硅膠管即可，相對簡單易行。另術后出現其他形式的粘連導致創口閉合的情況，也可用相似的辦法處理。

綜上所述，經功能性鼻竇內窺鏡下行淚道重建術治療慢性淚囊炎具有較多優點，除了其手術效果接近于傳統手術外，符合現代外科手術微創要求，避免了面部瘢痕的形成，滿足了患者美容的需要。要提高慢性淚囊炎的遠期療效，選擇適應癥以及提高手術技巧同樣重要。耳鼻喉科醫生應加強與眼科醫生的合作，共同決策可以明顯提高經鼻竇內窺鏡行淚道重建術治療慢性淚囊炎的療效。

參考文獻

[1]謝鳳陽，李娜.鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療復發性慢性淚囊炎[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2011，25（2）：57-59

[2]RiceDH.Endoscopicintranasaldacryocystorhinostomy：acadaverstudy[J].AmJRhino，l1988，2（1）：127129.

[3]McDonoghM，MeiringJH.Endoscopictransnasaldacryocystorhinostomy[J].LaryngolOto，l1989，103（5）：585.

[4]李中華.鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術19例分析[J].中國社區醫師，2010，12（24）：112