淺談病案記錄的重要性與法律要求

蔣鳳寶

【摘要】本文就醫(yī)院在日常工作中，為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，淺談病案記錄的重要性與法律要求，就醫(yī)療過(guò)程中容易發(fā)生糾紛的幾個(gè)方面進(jìn)行闡述并提出對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療糾紛病案醫(yī)療安全

【中圖分類(lèi)號(hào)】G27【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0486-01

高度的責(zé)任心和精湛嫻熟的業(yè)務(wù)基本功是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵。而醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是預(yù)防醫(yī)療過(guò)錯(cuò)侵權(quán)的治本之策。在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、查房制度、查對(duì)制度、交接班制度等各項(xiàng)規(guī)章制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全落實(shí)到位。下面，我想就醫(yī)療過(guò)程中病案的記錄所容易引起糾紛的幾方面分別闡述并提出對(duì)策：

一：病案的書(shū)寫(xiě)：病案是病情發(fā)展變化和醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄，是處理醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。一些醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病案時(shí)，記錄簡(jiǎn)單、字跡不清或隨意涂改，常常成為醫(yī)患之間爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。病案中要涂改的字只能用雙橫線劃掉，但要留有原始痕跡，不能用涂抹、補(bǔ)貼、挖洞等方法修改，不然就會(huì)被當(dāng)作偽造病歷的投訴依據(jù)。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷的修改也用此方法，保留原始痕跡，并簽全名、日期。另外，住院病歷可以使用碳素墨水書(shū)寫(xiě)，門(mén)診病歷可以用圓珠筆書(shū)寫(xiě)。病歷的內(nèi)涵也擴(kuò)大了，其中護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告單都列入病歷的范疇。在入院記錄的即往史中加入輸血史一項(xiàng)內(nèi)容。

二：病歷完成的及時(shí)性：根據(jù)規(guī)定，首次病程記錄在病人入院的當(dāng)天完成；危重病人、急診病人及時(shí)完成；手術(shù)記錄須術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄入院3天內(nèi)每日記錄，一般病人2-3天記錄1次；危重病人搶救過(guò)程隨時(shí)記錄。任何記錄包括術(shù)前小結(jié)，出院記錄都要寫(xiě)明日期，危重病人搶救記錄還應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間。如果外科醫(yī)師只重視手術(shù)的具體操作，忽視病史及手術(shù)的及時(shí)記錄，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，將有可能有口難辯。糾紛產(chǎn)生時(shí)，雖然倉(cāng)促補(bǔ)上，也容易被懷疑是偽造病歷，增加了解決糾紛的難度。

三：各種記錄應(yīng)詳盡：例如：對(duì)外傷病人的體格檢查，既要有簡(jiǎn)單全身情況的描述，更要有詳細(xì)專(zhuān)科情況的記錄。對(duì)于創(chuàng)口的描寫(xiě)應(yīng)有長(zhǎng)度、深度、創(chuàng)緣是否整齊、是否被污染等情況。否則，當(dāng)創(chuàng)口愈合不良、外觀或功能達(dá)不到期待的效果而引起患者投訴時(shí)，醫(yī)務(wù)人員很難找出造成這些后果的依據(jù)。再比如關(guān)節(jié)的損傷，如果只簡(jiǎn)單描述為關(guān)節(jié)紅腫、壓痛或障礙，而沒(méi)有關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收等具體表現(xiàn)，就很難鑒定功能的恢復(fù)程度。這就要求我們的醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行例行體檢時(shí)，一定要專(zhuān)業(yè)、仔細(xì)、認(rèn)真，不要輕易遺漏某些專(zhuān)業(yè)檢查，記錄上要全面、客觀地反映病人的真實(shí)情況，否則，在法庭上你的記錄會(huì)被逐字逐句地推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語(yǔ)言含糊都可能對(duì)自己、對(duì)醫(yī)院造成不可彌補(bǔ)的損失。

另外，如果患者在住院期間故意違反醫(yī)院的規(guī)章制度，擅自外出，不遵醫(yī)囑，不配合診療，故意隱瞞病史等情況也要及時(shí)記錄于病案之中，并保證其真實(shí)性，客觀性。

四：尊重患者的知情同意權(quán)，加強(qiáng)術(shù)前談話記錄的管理。

術(shù)前談話主要包括手術(shù)前向病人、病人家屬或單位代表說(shuō)明病人的病情，向他們說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種意外情況以及手術(shù)后的并發(fā)癥、后遺癥等。目前，術(shù)前談話記錄存在嚴(yán)重的缺陷及問(wèn)題，如果不認(rèn)真對(duì)待，不及時(shí)解決，將后患無(wú)窮，醫(yī)院將處于被動(dòng)之中。

1：談話記錄中的缺陷許多年以來(lái)，家屬成了術(shù)前簽字的主體，他們往往只簽名字，對(duì)是否實(shí)施手術(shù)無(wú)具體的意見(jiàn)，家屬僅寫(xiě)上“同意”，并不知道“同意”的真正內(nèi)容；家屬未寫(xiě)明簽字的具體日期；家屬簽名與病歷封面家屬欄的名字不一樣，簽名人與病人之間關(guān)系不明確；醫(yī)師不簽全名也無(wú)談話日期；具體與病人談話的醫(yī)師不是管床醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師，也不是手術(shù)醫(yī)師，對(duì)病情缺乏了解等等。這一系列重大的隱患只有發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，才能使醫(yī)院幡然醒悟，真正認(rèn)識(shí)到工作中的不足之處。

2：醫(yī)院急需建立統(tǒng)一的術(shù)前談話的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定⑴每例手術(shù)必談的內(nèi)容包括：手術(shù)的成敗，切口或穿刺點(diǎn)的感染，術(shù)中、術(shù)后出血情況，心血管并發(fā)癥，術(shù)中損傷周?chē)K器，麻醉意外，過(guò)敏，呼吸心跳驟停等問(wèn)題。據(jù)報(bào)載：北京某院術(shù)前談話內(nèi)容已超過(guò)40項(xiàng)，同時(shí)也嚇跑了患者，患者也需要一段時(shí)間的適應(yīng)期。⑵在談話過(guò)程中應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)的目的或手術(shù)可能解決的問(wèn)題等，談話的內(nèi)容禁止使用開(kāi)脫責(zé)任的語(yǔ)句。⑶說(shuō)明適應(yīng)證和禁忌癥情況，手術(shù)的難度風(fēng)險(xiǎn)程度。⑷說(shuō)明診斷與擬施手術(shù)的名稱(chēng)、時(shí)間、醫(yī)師名單。這樣的術(shù)前談話充分體現(xiàn)了患者的知情選擇權(quán)。由于內(nèi)容全面、記錄詳細(xì)，一旦發(fā)生訴訟時(shí)，就可以成為醫(yī)方的一份有效證據(jù)。

3：規(guī)范對(duì)患方及家屬簽名的要求2002年9月1日起，是否同意手術(shù)將由患者本人簽字才有效。這也符合國(guó)際慣例，也是尊重病人權(quán)利的一種體現(xiàn)。作為一個(gè)具有完全行為能力的人在醫(yī)院接受診治時(shí)，讓其簽字也是讓其享有民事權(quán)利，并承擔(dān)民事義務(wù)，只有患者本人才有權(quán)對(duì)自己的生命健康問(wèn)題作出決定。患病后是否就醫(yī)、選擇哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇何種治療方式，應(yīng)在患者完全知情的情況下同院方達(dá)成協(xié)議，任何第三者的簽字非法定事由，均可視為對(duì)患者民事權(quán)益的侵犯，在法律上應(yīng)視為無(wú)效的法律行為。但病人的自主權(quán)也有延伸的時(shí)候。患者本人在有完全民事行為能力時(shí)，亦可放棄自己的知情同意權(quán)，即委托親屬或單位來(lái)行使。其順序根據(jù)民法通則第十七條規(guī)定如下：配偶-父母-成年子女-其他親屬-經(jīng)組織或法院裁定的其他親朋。但別人代為行使權(quán)利時(shí)，必須持有患者簽名的委托書(shū)，并留在病案中備察。一旦發(fā)生糾紛，院方只對(duì)一個(gè)最有資格的人，而不是所有的親屬中的任何一位或幾位來(lái)進(jìn)行協(xié)商。

此外，做特殊檢查（胃腸鏡、造影、穿刺）、特殊治療（化療、放療、輸血）時(shí)，也要由本人簽署同意書(shū)或委托同意書(shū)。對(duì)于采取保護(hù)性治療方式的惡性腫瘤患者，還是要選擇適當(dāng)?shù)母嬷绞剑罕热缦蚣覍俑嬷？梢允孪日?qǐng)患者簽署一份委托書(shū)，委托家屬處理與其疾病治療的有關(guān)事宜。例如一個(gè)乳腺癌的患者，術(shù)后知道自己被切除了單側(cè)乳房，以術(shù)前“不知情”、“非自己簽字同意手術(shù)后果”為由，將醫(yī)院告上法庭。法庭裁決：原告愛(ài)人與醫(yī)院的簽字不能轉(zhuǎn)嫁手術(shù)后果，其不具備法律效力。醫(yī)院也拿不出患者與其愛(ài)人間有委托和被委托的法律關(guān)系的證據(jù)，結(jié)果輸官司。（合同法與民法通則有規(guī)定）

據(jù)報(bào)載，也有直接讓律師參與手術(shù)見(jiàn)證和危重病人搶救見(jiàn)證的。律師見(jiàn)證是一新鮮事物，律師在見(jiàn)證過(guò)程中受醫(yī)患雙方的委托，維護(hù)的是醫(yī)院與患者雙方的合法權(quán)益，不存在主觀偏向，能正確引導(dǎo)患者通過(guò)法律途徑解決糾紛，有利于維護(hù)醫(yī)院的工作秩序和合法權(quán)益。

總之，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員要不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)，強(qiáng)化法制觀念，知法懂法，在臨床醫(yī)療工作中嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，減少磨擦，以達(dá)到患者滿意與理解，可以有效防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)法制出版社《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編

[2]安徽科技出版社《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》2004年7月第二版