基于風險防范的手術室護理管理工作的思考

卞娟

手術室護理工作質量直接影響著醫療效果和病人的愈后，甚至關系到病人的生命安危。近年來，隨著外科手術的發展，手術室的護理工作發生了巨大變化，工作中面臨的風險因素在增加。常見的影響手術進行和效果的手術室護理風險有“八不”。在手術室護理管理工作中規避護理風險要做到“四化”。

手術室是對患者實施手術的場所，需行手術的患者一般都病情相對嚴重，或者需要搶救，因此，手術室護理工作質量直接影響著醫療效果和病人的愈后，甚至關系到病人的生命安危。同時，手術室環境及其工作的復雜性和不可預知性使手術室存在諸多風險和不安全因素，從而決定了手術室是一個高風險科室，是醫院中一個特殊的護理部門。近年來，隨著醫學的不斷進步，高難度手術的開展，手術室護理出現的問題越來越多。同時，隨著社會生活的現代化發展及醫藥衛生事業體制的改革，及病人和家屬維權意識的增強，醫患糾紛的問題日益凸顯，已經成為了社會關注的焦點。對于手術室而言，由于工作性質的特殊，面臨的壓力更大。因此，防范護理工作風險，提高護理工作質量，是手術室管理工作極為重要的部分。

1.手術室護理風險及原因分析

手術室護理風險是指手術室潛在的不利條件和患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。它直接或間接引起患者出現死亡或者傷殘后果的可能性[1]，影響到醫院和醫務人員的安全。近年來，隨著外科手術的發展，手術室的護理工作發生了巨大變化，工作中面臨的風險因素有增無減。根據臨床經驗，常見的影響手術進行和效果的手術室護理風險有“八不”：

1.1風險意識不夠強

1.1.1在臨床護理中，有些護理人員以為只要服從護士長安排，做好日常護理工作就行，缺乏識別和規避風險的意識，因而在工作中責任心不強，缺乏嚴肅認真的工作作風，不認真按規程執行操作，對手術患者處理漫不經心、粗心草率，有的與手術醫生說笑、打鬧，或談論一些與患者病情無關的話題，有的甚至玩忽職守，弄虛作假，發生差錯不及時報告，不及時采取補救措施，遇到無法勝任的技術操作，既不請示，也不尋求他人幫助，妄自操作給患者造成不必要的傷害。

1.1.2有的護理人員在接手術者及患者入室前不嚴格執行“四查”“十一對”，導致接錯患者、開錯手術部位、手術體位擺放不當、手術用品準備不足等問題；術中出現弄錯藥物、輸錯血、患者發生墜床、物理或化學損傷（如：電灼傷、燒傷、燙傷等）、術中低體溫、器械或紗布遺留在患者體內、手術標本遺失、變質等事故。

1.1.3有的護理人員在用藥時忽視患者過敏史，引起藥物過敏。

1.1.4手術結束后護理人員護送病人不當，護送途中發生各類引流管脫落，尤其是胸管脫落造成嚴重后果。

1.1.5護理人員對無菌觀念重視不夠。不嚴格控制手術室參觀人員導致手術間參觀人員太多或有感染人員進入手術間，手術器械消毒不達標，術前洗手不認真，術中手套破裂或手術衣污染不及時更換，污染器械再使用，造成傷口污染，引起醫源性感染[2]。

1.2護理技術不過硬

1.2.1隨著新技術、新設備、新療法和新術式的廣泛開展，護理人員不及時補充相關知識導致對手術流程不熟悉，操作不熟練，在一些重癥、復雜手術中的配合不好，表現得手忙腳亂，對患者的安全構成威脅。

1.2.2隨著醫院人事制度的改革，聘用制護理人員比例日益增加，護理人員年輕化趨勢明顯，而低年資的護理人員往往缺少工作經驗或技能不高，難以熟練地配合醫生完成手術，更不要說熟練掌握新設備的使用，從而影響手術的順利進行。

1.3人員溝通不到位

1.3.1護患溝通不到位。手術室護理人員相對于病房來說護士與病人接觸少，加之手術前患者由于對手術室環境、手術室人員及手術過程的陌生，擔心手術時的疼痛，手術是否成功，術后是否發生并發癥等問題而產生的恐懼，使患者極易產生緊張焦慮抑郁情緒。然而，有些護理人員的溝通能力與患者的溝通要求不相適應，相當一部分護理人員缺乏與患者溝通的理念、知識和技巧。常常表現在：語言簡單生硬引起護患關系緊張；以自我為中心，不顧患者的想法，使用說教式的語言主觀判斷，談話中隨意改變患者表達情感的話題，使患者及家屬心情不悅等。這一方面，容易在兩者之間產生誤會，導致不必要的糾紛發生。另一方面，由于不能有效調整病人的身心狀態，減輕心理壓力，可能會干擾手術和麻醉等醫療活動的順利實施，增加手術并發癥的發生，也不利于術后傷口愈合和康復。

1.3.2護醫溝通不到位。在傳統醫學模式中，醫護觀念存在差異，而且在臨床護理過程中，護理人員面對的是不同科室、專業、性格、年齡的醫生，其醫護之間的關系比同科醫護關系更復雜，因而往往存在溝通不到位的問題。手術中醫護協作不默契不僅影響整體的團結，而且影響工作情緒及患者對手術的信心，成為誘發醫療糾紛的隱患。類似的，護理人員與麻醉師溝通不到位，配合不好，手術過程中就達不到滿意的鎮痛效果，從而直接影響手術的順利進行和效果。

1.3.3護護溝通不到位。在手術室工作的護理人員每天的工作必須由兩人相互配合完成手術。然而，護理人員往往年齡層次、性格、愛好不同，平時工作生活中有可能因各種各樣的原因而積有矛盾，導致護理人員之間交流障礙，工作的協作性和效率不高。有的可能引發手術時護理人員之間的言語沖突，影響工作的情緒，影響患者的情緒和對手術的不信任，成為醫療糾紛的隱患。同時，也可引起手術醫生對護理工作的不滿，嚴重時關系到手術的成敗，影響患者的生命安全。

1.4日常管理不完善

1.4.1工作制度不健全或不嚴格執行，常常以經驗代替制度，缺乏參考標準，使得工作無章可循，導致風險因素長期存在；

1.4.2對物品和設備的定期檢測工作疏忽，管理、使用不當，嚴重影響手術質量，如特殊器械準備不全，造成手術延誤，無菌物品和一般物品混雜，在使用無菌物品時未先“看”就“用”等。

1.4.3沒有建立有效的機制和制度，或者根本就不落實，護理人員的綜合素質長期得不到提高，導致實際操作中容易出現失誤，造成嚴重后果。如帶教時未能做到放手不放眼。帶教失控造成未經滅菌器械用于手術等。

1.4.4手術室護理人員流動性過大，造成管理工作困難，尤其是在手術多而緊急的情況下，由于業務不熟悉，容易造成因忙亂而監管不到位，安全隱患明顯。

1.5值班安排不人性

1.5.1手術室工作強應激性、高緊張性、無規律飲食和睡眠使手術護理人員生活質量普遍較差，身心健康受到一定影響[1]。加之受女性生理周期的影響，手術室護理人員更容易出現疼痛、疲乏等軀體不適及緊張、擔心、心情低落、易激惹等焦慮、抑郁癥狀極嚴重的失眠問題，使工作產生嚴重的疲潰感。這是手術順利進行的安全隱患之一。

1.5.2連臺手術、夜間急診手術使手術護理人員常常處在過度緊張、超負荷的情況下工作，容易出現護理失誤。據報道：護理人員在大腦過度緊張階段操作失誤的發生率占10%，而大腦經過松弛后的清晰階段，操作失誤的發生率在萬分之一以下[2]。護理人員的思維方法不當，容易喪失警惕性，思維慣性容易在不經意中發生低級失誤。

1.6環境質量不合格

1.6.1濕式清掃措施不按要求落實，參觀手術人員太多，在手術間折疊或抖動敷料，空氣凈化系統不按要求定期清潔、維護檢修等原因，導致手術室空氣潔凈度不達標進而造成手術感染的風險。

1.6.2手術室消毒不嚴格、物品滅菌不達標、參加手術人員無菌操作不規范，增加患者手術切口感染的發生率[3]。

1.7.突發事件不設防

1.7.1突然停水、停電、停氣，而無應急措施，對手術進行中的患者造成直接或者間接損害。

1.7.2急救設備未定位放置，或未處于備用狀態，造成搶救時忙亂，甚至出現差錯，延誤搶救時機，威脅患者生命。

1.8手術記錄不認真

1.8.1不重視手術護理記錄單的記錄從實行新的《醫療事故處理條例》以后，手術護理需記錄的內容不斷增多。作為手術記錄的原始資料，要求詳細、準確、規范地記錄，而有些護理人員由于在思想上不夠重視，常常出現記錯、漏項、涂刮的現象，或記錄模糊，如患者的出入量、止血帶的使用時間和壓力、電刀的使用情況、植入物的名稱和規格、剖宮取出的嬰兒情況、器械的清點等等，都會因工作忙時而疏忽大意，增加醫患糾紛風險。

1.8.2在手術室急救時，由于患者病情危急，在輸液、輸血、用藥過程中常常執行口頭醫囑。搶救結束后，如不及時補記，往往難以準確、全面的真實記錄，有的內容甚至漏記。從而產生風險隱患

2.防范手術室護理風險要做到“四化”

2.1教育培訓常態化

2.1.1加強法律知識學習

手術室管理者要定期形式多樣的組織所在科室護理人員學習《醫療事故處理條例》，《護士條例》等相關法律知識。節假日前進行全科安全教育，提高風險防范意識。。

2.1.2定期舉辦各種培訓班

手術室管理者要分層次，分階段，根據護士責任心、年資、能力、悟性與崗位要求，有針對性地對護理人員進行培訓，使低年資的護理人員其盡快適應手術室環境，掌握手術室的專業理論及操作技術，提高嚴格執行各項規章制度的自覺性。使高年資護理人員在鞏固基礎知識的同時，掌握相關醫學知識，不斷更新知識結構，掌握高難度手術的配合和高新技術的應用。適時舉辦手術室專科護士培訓班，請資深人員現場授課，講解新儀器設備的使用，新老搭配的工作模式。鼓勵高年資護理人員日常工作中的言傳身教，通過多渠道、全方位的學習，加強業務技能訓練，提高不同層次護理人員的業務素質。

2.1.3手術室管理者應隨時組織護理人員學習有關護理失誤和做一個合格手術室護士等方面的有關報道，用實例教育護理人員，從正反兩方面來強化護理人員的責任心，嚴防護理失誤的發生，降低由此導致的醫療糾紛。

2.1.4手術室遇人員變動、新護理人員上崗、護理工作量加大等情況時，要適時開展護理安全教育活動，對容易發生護理缺陷的工作環節進行分析、討論，提出整改措施，以使安全管理制度班班得到落實。

2.2人員管理人性化

2.21實行人性化管理，適當滿足部分人員的特殊需求，善于使用激勵藝術，使工作變被動為主動，充分激發護理人員的積極性和創造性，有利于提高工作效率，防止差錯事故的發生。根據手術量實行彈性排班，專科手術間相對固定3個月，使醫護配合更加默契。排班時新老搭配，強弱結合，根據不同時間段，以及手術量的變化，合理動態的安排護理人員，避免護士疲勞工作。

2.2.2科學合理地安排人力，實行彈性工作制手術室護理人力不足已成為影響護理質量的重要因素，護士長期處于超負荷工作狀態，緊張的心情得不到放松，極易造成身心疲勞，如不及時疏導和調適則會引發諸多負面影響。需要及時調整盡快適應，護士長應科學合理的安排人力，緩解工作壓力，盡量讓當班護士按時休息，減輕體力消耗，不搞疲勞戰。

2.2.3采取有效的激勵和懲罰措施，激發每位護理人員的榮譽感，進而調動護理人員的工作積極性主動性和創造性，減少人員流失。

2.2.4平時多組織護理人員開展跟兄弟科室之間的公共關系活動，節假日可組織聯歡活動、外出郊游等，增進友誼，促進同事間的和諧關系，既有助于護醫、護護之間的溝通，又能起到放松身心，陶冶情操，提高工作質量和效率的作用。

2.3管理工作規范化

2.3.1健全管理體系，建立健全各項工作制度及工作質量評價標準，使護士在工作中有章可循，管理工作有據可依，定期分析工作中存在的風險因素，進行風險的事前控制，減少風險事件帶來的損失。針對手術室工作特點，制訂防止接錯患者，防止摔傷、碰傷患者，防止做錯手術部位，防止用錯藥，防止輸錯血，防止燒傷、灼傷患者，防止切口感染，防止因器械不足或不良造成的意外，防止標本遺失，查對制度，切皮前的“手術暫停”制度，等一系列的工作制度，并嚴格落實。

2.3.2急救設備定點放置，定人保管，定期檢查維修，以保證隨時處于備用狀態，根據工作需要制定：突然停水停電應急預案；術中大出血應急預案；失火的應急預案；呼吸、心跳驟停的應急預案。節假日前全科再次學習各種應急預案，減少搶救患者時的忙亂，提高搶救的成功率。

2.3.3嚴格監督手術室無菌操作，管理好無菌物品對于手術室的物品應每天核查，把握器械消毒關卡，杜絕使用過期物品及藥品。對于感染性手術，術后器械應嚴格按傳染手術處理，避免器械消毒不完全、污染器械再次使用。嚴格控制手術室的參觀人員，避免醫護人員在未戴口罩與帽子的情況下進入手術室。

2.3.4設立質量督查小組并在工作中充分發揮其作用，發現事故隱患，及時杜絕；出現失誤苗頭及時反饋；在缺陷事故發生頻率高的時段，如急診手術陡增、護理人員過于疲勞時，加強人力投入；合理調整人力結構，發揮團隊協作精神，創造寬松、融合的工作氛圍，減輕護理人員的心理壓力。

2.4手術過程監控化

2.5.1強化術前準備關。一是強化護理人員的術前訪視工作，要求護理人員了解患者的整體狀況，制訂有效的護理措施，注意語言的嚴謹性，對一些敏感問題要正確處理，既要對患者負責，又不違反原則。二是要求護理人員術前認真檢查各種儀器設備，檢查其性能是否良好，確保各種器械、敷料、物品的齊全和無菌。三是嚴格執行查對制度，患者入室后需查對手術通知單、病例、手術間房號、患者姓名、年齡、性別、科室、過敏實驗結果、血型單等，嚴防接錯患者等事情的發生。

2.5.2把好術中配合關。一是要嚴格執行清點制度，即由兩人清點手術臺上的每一項物品，做到手術前清點、手術關閉體腔前清點、手術關閉體腔后清點，嚴防異物遺留體腔。二是術中的輸液、輸血和用藥需兩人核對后方可進行。三是洗手護士要主動熟練配合手術，盡量手術中不換班，避免因交班影響手術的進行。四是巡回護士在術前全面評估患者的皮膚狀況，填寫皮膚評估表，做好皮膚護理，預防術后壓瘡的發生，皮膚評估表存檔保留。五是巡回護士要正確使用儀器設備，全面、具體填寫手術護理記錄單。

2.5.3做好術后處理關。要求護理人員做到：一是防止患者墜床。二是妥善保存手術標本，防止丟失。三是術后敷料、器械嚴格按照清洗流程清潔、消毒，嚴防交叉感染，四是開展術后訪視，征求患者意見，評價護理效果，不斷完善護理措施，改進護理工作，提高服務質量。五是嚴格執行醫療廢物處理條例，銳器及時回收，避免對醫護人員造成傷害。

2.5.4嚴格手術記錄關。嚴格要求護理人員高度重視手術護理記錄的真實性、準確性和及時性，書寫手術護理記錄時項目填寫要齊全，術語要規范，字跡要清楚，數據要統一，資料不能丟失、涂改、偽造或銷毀。巡回護士、洗手護士、手術醫生對記錄單確認記錄無誤后簽全名，隨同病案歸檔。

三、結論

手術室是對患者實施手術、治療、搶救的重要場所，手術室的工作具有節奏快、要求高、流動性大、勞動強度大、持續時間長等特點[1]。隨著手術學科分工的日益精細，各種疑難、高危、微創手術的開展，各種精密儀器的使用.對手術室護理人員的專業素質要求越來越高，相應地對手術室護理管理提出來更新更高的要求。手術室的護理管理人員必須具備相當高的風險防范意識，同時將這種理念貫穿在自己的職業生涯中，通過不斷地提高風險管理的工作力度，增強護理人員風險意識和責任感，切實采取相關防范措施，才能有效地防范手術護理風險的發生，提高手術室護理工作的質量，有效防止醫療護理糾紛的發生。

參考文獻

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[3]黃雪蓮，馬威，張群秀，許小霞.影響手術室護士風險意識的原因與對策[J].實用醫技雜志，2007年5月第14卷第13期.

[4]戴海燕，吳堅萍.持續質量改進在改善手術室醫護沖突中的應用[J].內蒙古中醫藥，2012年第16期55-56頁.