產后出血的防治概述

【關鍵詞】產后出血；預防；治療；綜述

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0664-01

產后出血為產婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。產婦一旦發生產后出血，預后嚴重，應特別重視做好防治工作。

1 止血 子宮收縮乏力性出血，加強宮縮是最迅速有效的止血方法。①去除引起宮縮乏力的原因改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。②按摩子宮腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。③宮縮劑：縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇。④宮腔填塞以上治療無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側角向宮腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24-48小時后取出。填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑。⑤B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。⑥結扎雙側子宮動脈上、下行支及髂內動脈妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈，結扎雙側上、下行支及髂內動脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機能。⑦壓迫腹主動脈出血不止時，可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經子宮后壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時，可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其他措施爭得時間。⑧經導管動脈栓塞術（TAE）局麻下經皮從股動脈插管造影，顯示髂內動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。⑨各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術。

2 軟產道損傷所致出血 在充分暴露軟產道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷。縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動出血，也應當進行縫合。血腫應切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。如子宮內翻及時發現，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產婦疼痛劇烈并多有休克表現，臨床中常需在麻醉及生命體征監測下進行復位。如經陰道還納失敗，可改為經腹部子宮還納術，如果患者血壓不穩定，在抗休克同時行還納術。對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術修補術或行子宮切除術。

3 胎盤因素所致出血 胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血胎兒娩出后超過30分鐘，雖經一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經完全剝離但嵌頓于宮腔內，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態下徒手取出；胎盤植入或胎盤穿透已明確胎盤植入者，不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產后大出血。可以根據胎盤植入面積大小及所在醫院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞止血，如果出血過多且經上述方法止血無效，為挽救產婦生命應及時選擇子宮次全或全子宮切除術。

4 凝血功能障礙所致出血 應在積極救治原發病基礎上確診應迅速補充相應的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×10[9] /L或血小板降低出現不可控制滲血時使用；新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原；冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L；凝血酶原復合物。

5 防治休克 發生產后出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮靜劑等，以防休克發生。出現休克后就按失血性休克搶救。低血容量休克的早期診斷對預后至關重要；有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監測和預后判斷中具有重要意義；有效的監測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導和調整治療計劃，改善休克患者的預后。；在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療；臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，并且具有一定的劑量相關性。

6 輸血治療 輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。產后出血、失血性休克時，機體發生自身輸血（即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應）和自身輸液的病理生理改變以達到機體代償作用。強調產后出血液體復蘇一定是依據產后出血發生后機體發生的病理生理改變，根據產后出血量及生命體征監測情況，在規范化液體復蘇治療的基礎上選擇個體化的液體復蘇治療方案。同時應注意及時糾正酸中毒、保護胃腸黏膜屏障功能，維持體溫也是復蘇的關鍵。

7. 結語

由于失血多，機體抵抗力下降，加之多有經陰道宮腔操作等，產婦易發生產褥感染，應積極防治感染是治療產后出血的關鍵[3]。同時，中西醫結合治療具有安全可靠、不良反應小等特點， 有報道將益母草與縮宮素聯合使用，可使子宮收縮時間明顯延長，兩者協同互補，有效地達到了預防和治療產后出血的目的[2]。綜上所述，臨床應針對產后出血的不同原因，合理選擇療效最佳的治療方案[4]。

參考文獻

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014：49（9）：641-646.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.低血容量復蘇指南[J].中國實用外科雜志，2007：27（8）：581-587.

[3]聶淑慧.益母草聯合縮宮素治療產后出血100例[J].陜西中醫，2011，33（11）：1525-1526.

[4]周旭，賈莉，常冬梅，等.產后出血最佳治療方案研究[J].檢驗醫學與臨床，2014，11（17）：2415-2416.