康復護理對腦卒中患者攝食－吞咽功能恢復的應用效果觀察

劉 丹 譚寧紅

四川攀枝花市攀鋼集團總醫院神經外科 攀枝花 617023

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，其原因主要與引發腦卒中的血液循環障礙導致局部神經功能缺失有密切關系。對于腦卒中急性期的患者，或病情較重以及臥床的病人，即便是輕微的誤咽也可引發較為嚴重的呼吸系統障礙，進而導致嚴重的后果，甚至危及患者的生命。因此積極有效的攝食－吞咽功能訓練對患者的預后有重要的作用，而根據食物位置的不同分為認知期、咀嚼期、口腔期、咽部期和食管期，誤吸誤咽可能發生在其中的任何一個階段，因此，如何有效的規避相關風險因素成為我們護理關注的重點。經長期的臨床觀察和實踐，我院擬定并實施了相關的康復護理干預，并取得較好療效。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2011－02—2014－08收治的158例腦卒中患者作為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組各79例，對照組給予常規護理，觀察組在對照組的基礎上給予康復護理干預。所有患者入院后經臨床檢查和相關輔助檢查報告確診為首發腦卒中患者，并合有吞咽障礙，排除發病前即患有攝食和（或）吞咽障礙、伴肌無力癥狀或有精神疾病史的患者。2組性別、年齡以及疾病類型均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基本情況比較 ［n（%）］

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：給予常規護理，包括基礎生命體征監測和治療、皮膚清潔護理、專科知識宣教、康復治療監督與指導和常規基礎攝食訓練。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上給予康復護理干預，主要包括心理護理、基礎訓練、攝食訓練和相關風險護理措施。其中心理護理即根據患者的不同需求給予適當有效的心理干預，通過加強與患者及其家屬的溝通，了解患者焦慮、抑郁的相關因素，對其進行有針對性的心理干預，盡可能的滿足患者的生理和心理需求，通過溝通向患者講述其疾病的病因、病理、臨床癥狀、治療方法和預后情況，并適當提出相應的成功治療案例，建立患者的治療信心，消除其對疾病的恐懼和對預后的焦慮。對患者及其家屬提出的疑問盡可能的給予解釋，指導家屬對患者的心理障礙進行疏導，并建議家屬盡可能的給予患者更多的支持和耐心。并對患者進行相關知識教育，防止患者出現焦慮、抑郁癥狀，并改善其醫囑依從性。對患者進行早期康復訓練，鼓勵患者進行簡單體能鍛煉或給予長期臥床患者被動四肢運動，促進機體血液循環，同時給予理解支持，改善患者心理狀態，使患者在心理、生理、功能等達到全面最大限度的功能恢復。基礎訓練包括口腔運動、簡單發音、咽部冷刺激和空吞咽訓練。相關風險護理措施包括對訓練醫護人員的工作、食物性狀、患者進食量、口腔衛生、食管反流問題、進食體位、沉默性誤咽和假性球麻痹的護理。

1.3 評價標準 評價標準采用洼田氏飲水試驗法，根據患者咽下30mL 溫開水所需的時間和嗆咳情況進行評定，1級為患者一次性將水咽下且無嗆咳，2級為患者可分兩次將水飲下并無嗆咳，3級為患者雖一次性將水咽下，但伴嗆咳，4級為患者分兩次飲水，并伴嗆咳，5級為分多次將水飲盡，并伴頻繁的嗆咳。

1.4 統計學方法 將所得結果錄入SPSS 17.0軟件進行統計學處理及分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后攝食－吞咽障礙程度比較 2組治療后在攝食－吞咽障礙程度方面無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組攝食－吞咽障礙程度比較 ［n（%）］

2.2 2組訓練過程中不良反應發生情況比較 觀察組治療過程中出現誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組訓練過程中不良反應發生情況比較 ［n（%）］

3 討論

攝食－吞咽障礙是腦卒中患者中發病率較高的并發癥之一，其發病率可達40%，長期持續該狀態不僅對患者的心理造成嚴重的影響，同時也對其生活質量的提高形成嚴重的障礙，臨床對此多采用積極的攝食－吞咽康復訓練進行治療，而相關研究調查結果顯示，認知障礙、舌偏癱、舌上舉困難、雙側面癱、自主咳嗽減弱、咽反射消失及進食后聲音改變是影響患者預后的重要因素［1］，因此針對性的治療對改善攝食－吞咽功能障礙患者有著重要的意義。根據長期的臨床觀察和實踐，我院制定并實施了相應康復護理措施，在訓練過程中有效避免可能導致患者出現不良反應的因素，提高了護理質量。

相應風險康復護理措施包括醫護人員的工作、食物性狀、患者進食量、口腔衛生、食管反流問題、進食體位、沉默性誤咽和假性球麻痹的護理八個方面，其各方面具體內容及意義如下：（1）醫護人員的工作［2］：針對訓練過程中的諸多細節問題，為明確分工在相關醫護人員中成立管理小組，包括負責疾病診斷和治療的醫師，負責執行醫囑的護士，負責評估患者手到口功能情況和恢復情況以及是否需要相關輔助器材的作業治療師，負責吞咽功能評估以及制定訓練計劃的言語治療師。各小組人員分工明確，根據患者的具體情況制定個性化的治療方案，協作完成訓練。（2）食物性狀：根據患者所處的不同訓練時期應給予不同性狀的食物，其中認知期和咽部期吞咽障礙較為明顯的患者給予半流質食物。在此過程中，給予適當的色、香、味以及溫度刺激，以調動患者的進食意識。（3）進食量：對于具有攝食－吞咽障礙的患者，如一口進食量較大，一方面其口腔控制力較差，另一方面其口腔殘口或咽部殘留較多，易導致誤咽的發生，而一口進食量較小，則可能造成患者操作困難或出現誤吸等不良反應。因此其一口進食量應從5mL 左右開始，逐漸增加至適合患者個體的食量。（4）口腔衛生［3－4］：口腔衛生是影響患者并發肺部感染的關鍵因素，攝食－吞咽障礙的患者往往伴頰部和舌部的運動障礙，因此其自我清潔的能力受到影響，而殘留的食物殘渣則是引發肺部感染的主要物質，因此對患者應定時給予口腔清潔護理。（5）沉默性誤咽：近年來的相關研究表明［5］，約有30%飲食過程中無嗆咳的患者存在沉默性誤咽，因此臨床應給予高度的重視，特別是針對不咳嗽、不清嗓及反復肺部感染的患者。（6）食管反流：主要是結合進食量的護理，控制其進食的頻率，并于食后以半坐位促進消化，防止反流的發生，同時嚴密觀測患者的消化情況，適當給予促胃動力藥物。（7）進食體位：相關研究表明，軀干后傾位進食可有效減少誤咽的發生，但也有研究認為該體位狀態下若發生誤吸可致患者咳嗽無力，因此在此基礎上進行改良，囑患者采用健側在下的后傾臥位進食，在保證良好的吞咽能力的同時，也能有效的對其軀干能力進行控制。（8）假性球麻痹［6］：假性球麻痹是腦卒中患者出現攝食－吞咽障礙的常見原因，其早期癥狀較輕，采取適當的體位調整和食物性狀改變即可有效避免，因此對腦卒中患者應嚴密觀察，一旦發生類似假性球麻痹癥狀，則即可給予對癥治療。

本研究對采用常規護理模式和加以康復護理干預措施的患者情況進行比較分析后表明，2組其術后攝食－吞咽障礙程度的改善并無明顯差異性（P＞0.05），但結合康復護理的患者其在訓練過程中發生誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染的幾率明顯低于常規護理的患者。由此，我們認為對腦卒中患者攝食－吞咽功能訓練過程中采取相應的康復護理措施，可有效減少患者出現誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染的發生率，值得臨床推廣使用。

［1］ 魏英玲，劉忠良，段曉琴.卒中單元患者攝食－吞咽障礙的預后因素分析［J］.中國康復醫學雜志，2010，25（4）：322－325.

［2］ 高金玲，呂桂玲，宋劍，等.多學科管理小組早期干預對腦卒中后攝食－吞咽障礙功能恢復的療效觀察［J］.河北醫藥，2012，34（7）：1 097－1 098.

［3］ Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia［J］.Stroke，2010，41（3）：482－486.

［4］ 邵秀芹，馮珍，鄭茶鳳.冷熱口腔刷洗對腦卒中攝食吞咽障礙患者防止誤吸的效果［J］.中國康復醫學雜志，2013，28（4）：361－363.

［5］ 董力微，周敏，王勤儉，等.認知訓練結合康復護理對急性期腦卒中患者吞咽障礙的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2012，34（11）：845－847.

［6］ 高金玲，呂桂玲，宋劍.食物形態及吞咽姿勢對腦卒中攝食－吞咽障礙患者誤吸發生的觀察［J］.護士進修雜志，2011，26（21）：1 957－1 958.