Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的干預效果分析

劉月玲盧永樂陳洋娣

（1 廣州醫科大學附屬第三醫院藥學部，廣東 廣州 510150；2 廣州醫科大學2009級實習生，廣東 廣州 510150）

Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的干預效果分析

劉月玲1盧永樂2陳洋娣1

（1 廣州醫科大學附屬第三醫院藥學部，廣東 廣州 510150；2 廣州醫科大學2009級實習生，廣東 廣州 510150）

目的 調查我院Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的情況，評價干預措施的實施效果，為進一步規范抗菌藥物的合理使用提供依據。方法 查閱我院2013年1～4月（下稱第一階段）和2013年12月至2014年3月（下稱第二階段）符合標準的Ⅰ類切口手術患者的出院病歷198份和220份，對手術類別、抗菌藥物使用率、抗菌藥物的種類、用藥時間和持續時間、合并用藥情況及其合理性進行統計分析。結果 采取干預措施后，①Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用率從第一階段的43%下降為第二階段為32%，藥物品種選擇不當從第一階段的80%下降為第二階段的38%；②術前0.5～2 h內的預防用藥率由第一階段的64%上升至第二階段的75%；③預防使用抗菌藥物療程≤1 d的病例數占用藥例數的比率從第一階段的34%上升到第二階段的49%；④無指征更換藥物第一階段和第二階段分別有10、9例；無指征聯合用藥第一和第二階段分別有2例。結論 采取干預措施后，我院Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物在藥物使用率、藥物的品種選擇、預防用藥時機、用藥療程方面第二階段較第一階段均有明顯改善，但仍然存在不同程度的不合理用藥現象，應加強Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌用藥的使用管理，促進臨床合理用藥，減少耐藥的發生。

Ⅰ類切口手術；圍手術期；抗菌藥物；預防用藥

抗菌藥不合理應用問題一直是國家和衛生部門密切關注的重點問題，合理使用抗菌藥物成為全社會關注的熱點，從2004年以來，衛生部出臺了一系列政策來規范抗菌藥物的使用。2012年和2013年我院采取了一系列的干預措施來促進抗菌藥的合理應用。為了解干預措施的實施效果，筆者做了此次調查，為加強我院抗菌藥物合理應用和規范化管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象和方法

1.1.1 納入標準：住院期間接受Ⅰ類切口手術，術前體溫、血象正常，無感染征象患者的病歷資料。

表1 兩個階段Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率

表2 預防用抗菌藥物應用頻率前3位藥物種類及前5位藥品排序

表3 兩個階段圍術期預防性使用抗菌藥物時機和療程比較（n，%）

表4 Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物不合理應用情況

1.1.2 剔除標準：①術前并發消化道、呼吸道或其他系統感染，屬于治療用藥范疇；②患者病歷信息不全的。

1.1.3 調查方法：采用回顧性調查方法，分別選取我院2013年1～4月和2013年12月至2014年3月符合標準的Ⅰ類切口手術患者的出院病歷198份和220份，對手術情況（手術名稱、手術時間）、用藥情況（抗菌藥物的品種、給藥方式、用法用量、起始用藥時間和持續時間、合并用藥情況）進行統計分析。從用藥指征、用藥時間、藥物選擇、用法與用量、療程及聯合用藥等方面進行用藥合理性評價。

1.1.4 統計方法：用PEMS 3.1醫學統計軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

1.2 合理用藥評價標準：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］（以下簡稱指導原則）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［2］（以下簡稱通知）及《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》［3］（以下簡稱整治方案）判斷其使用合理與否：I類切口手術中腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺手術、乳腺手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。①藥物品種選擇：選用抗菌譜能覆蓋手術部位可能感染細菌的抗菌藥物，具體選藥標準參考《通知》附錄中規定；②給藥時間：術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3 h或失血量＞1500 mL，術中可給予第二劑視；④聯合用藥：2種以內，有指征且有協同作用、無禁忌者視為合理；無指征或聯用不正確為不合理；⑤用藥劑量及給藥途徑：用藥劑量合適、給藥途徑正確者視為合理。

2 結 果

2.1 調查病例中患者構成情況：第一階段198例手術病例中，骨科手術有102例，乳腺手術29例，頸部外科手術21例，周圍血管外科手術23例，腹外疝手術18例，其他5例。第二階段220例手術病例中，骨科手術99例，頸部外科手術33例，乳腺手術32例，周圍血管外科手術36例，腹外疝手術10例，其他10例。見表1。

2.2 圍術期抗菌藥物應用情況

2.2.1 圍術期抗菌藥物使用率、應用種類及應用頻率：第一階段198例手術病例中，有85例使用抗菌藥物，占43%；第二階段220例手術病例中，有71例使用抗菌藥物，占32%。圍術期抗菌藥物使用率由第一階段的43%下降至第二階段為32%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。第一階段和第二階段使用抗菌藥物均涉及3類14種，包括β-內酰胺類11種、氟喹諾酮類2種、林可霉素類1種，抗菌藥物應用頻率排序前3位藥物種類及前5位藥品見表2。

2.2.2 抗菌藥物的的起始用藥時間和療程：抗菌藥物首次給藥時機在術前＞2 h、術前0.5～2 h、術后給藥占用藥病例數的百分比：第一階段分別26%、64%、10%，第二階段分別為14%、75%、11%。給藥時機合理率由第一階段的64%上升至第二階段的75%。見表3。總的預防用藥時間為1～15 d，療程為1、2、≥3 d的病例數占用藥病例數的比例：第一階段分別為34%、15%、51%，第二階段分別49%、14%、37%，見表3。

2.2.3 圍術期抗菌藥物使用不合理情況：預防性使用抗菌藥物兩個階段均存在抗菌藥物使用率過高、首次用藥時間不當、藥物品種選擇不當、術后用藥時間過長、無指征更換藥物和聯合用藥不當，見表4。

3 討 論

我院對預防性使用抗菌藥物采取了一系列的干預措施后，與第一階段相比較，第二階段圍手術期預防用抗菌藥物在抗菌藥物使用率、抗菌藥物的品種選擇、預防用藥時機和療程等均有不同程度的改善。

3.1 合理干預能降低Ⅰ類切口抗菌藥物使用率：本次調查結果顯示，Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用率從第一階段的43%下降為第二階段為32%，差異有統計學意義（P＜0.05）。與第一階段相比較，第二階段甲狀腺疾病手術、腹股溝疝修補術均未使用抗菌藥物，周圍血管外科手術、一般骨科手術的抗菌藥物使用率也有較大的下降，與2011年調查的我院Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用率為100%［4］相比有明顯的下降，說明執行《專項整治活動方案》和采取了一系列的干預措施起到了一定的效果，但仍未達到衛生部的要求。《專項整治活動方案》明確規定：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。我院在Ⅰ類切口手術圍手術期預防用藥存在明顯擴大預防用藥范圍的現象，其原因可能是部分醫師和患者對抗菌藥物存在依賴性；此外，有些醫師擔心短療程用藥或不預防用藥，一旦發生感染，可能造成醫療糾紛。對此，應充分做好術前準備工作，嚴格遵守術中無菌原則，加強手術環境和器械的無菌操作技術和術后傷口護理等，改變過分依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物。

3.2 合理干預能規范抗菌藥物品種選擇：表4顯示，藥物品種選擇不當從第一階段的80%下降為第二階段的38%，差異有統計學意義（P＜0.01）。從表2可見，應用頻率前3位抗菌藥物品種：第一階段依次為頭孢硫脒、頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉，第二階依次為五水頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢曲松鈉，五水頭孢唑林和頭孢硫脒雖然均為第一代頭孢菌素，但頭孢硫脒在我院為限制使用級抗菌藥物，從總體來說，抗菌藥物品種選擇的合理性第二階段比第一階段有較大的改進。但兩個階段均存在一些不合理的地方，均有不少病例選擇頭孢硫脒、頭孢孟多酯、頭孢西丁鈉作預防用藥，在我院這3種藥物均為限制使用級抗菌藥物，不應作為預防用藥。與第一階段相比較，第二階段使用頭孢硫脒、頭孢孟多酯和頭孢西丁鈉的比例有明顯的下降。兩個階段中有個別病例使用頭孢他啶、左氧氟沙星，環丙沙星，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。除顱腦手術和應用人工植人物的骨科手術可選用頭孢曲松外，Ⅰ類切口手術選用限制使用級抗菌藥物、氟喹諾酮類、β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑或第三代頭孢菌素以及頭霉素類作為預防用藥是均不合理的。外科I類切口手術主要致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌［5-6］，根據《通知》要求預防用藥應選擇第一、二代頭孢菌素為主；文中還強調，除泌尿系統手術可選用環丙沙星作為預防用藥外，應嚴格控制喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。

3.3 合理干預能規范用藥時機和療程：抗菌藥物預防用藥目的是在整個手術期間，使血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。《指導原則》中明確規定：Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物應在術前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3 h，或失血量＞1500 mL，可在術中給予第2劑，總的預防用藥時間一般不超過24 h，必要時延長至48 h。在用藥時機方面，從表3可見，術前0.5～2 h給藥者在第一階段為54例，占64%，而第二階段則為53例，占75%，即用藥時機合理率從第一階段的64%提高至第二階段的75%。二者分別還有36%和25%的患者錯過了預防手術感染的最佳時間，過早或過晚使用均不能使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

從表3可見，用藥療程為1、2、≥3 d的第一階段分別為34%、15%、51%，第二階段分別為49%、14%、37%，即用藥療程合理率（用藥時間≤1 d）從第一階段的34%提高至第二階段的49%，但與《指導原則》和《專項整治活動方案》的要求仍有較大的差距。調查顯示還有少數病例在靜脈滴注1～7 d后，接著序貫口服第三代頭孢菌素如頭孢地尼膠囊、頭孢泊肟、頭孢丙烯等，這是完全完全沒有必要的。術后長時間應用抗菌藥物并不能進一步降低術后傷口感染率，過度用藥反而可能增加二重感染、誘導細菌耐藥的發生，同時造成醫療資源的不必要的浪費［7］。

3.4 聯合用藥及其他：兩個階段各有2例聯合用藥，4例患者均為一般骨科手術（無應用人工植人物），且不存在可疑或潛在污染的切口，分別用頭孢孟多酯+頭孢他啶、頭孢曲松+左氧氟沙星、頭孢曲松+克林霉素磷酸酯、頭孢曲松+頭孢硫脒，此4例均存在藥物品種選擇不當和無指征聯合用藥現象。據《通知》要求，一般骨科手術預防用藥應選擇第一代頭孢菌素，聯合用藥只有在可能出現混合感染的情況下，方可選用適當的聯合方式預防應用，該4例患者均無聯合用藥的指征。從表4顯示，兩個階段均存在無指征更換藥物品種，仍需加強管理，規范用藥。

以上結果表明，我院采取了一系列的干預措施來促進抗菌藥的合理應用起到了一定的效果，在抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種選擇、用藥時機和療程等方面都有不同程度的改善，明顯提高了抗菌藥物的合理使用率，但仍需在工作中不斷細化管理措施，不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法，對不合理用藥情況，督促相應科室盡快糾正，進一步監督抗菌藥物的合理使用，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

［1］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［2］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛醫發［2009］38號.

［3］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛醫發［2012］32號.

［4］ 劉月玲，李小平，嚴鵬科，等.我院150例住院患者圍術期抗菌藥物應用分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12（2）:116-119.

［5］ 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.合理應用抗菌藥物防治外科感染?應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅱ［J］.中華外科雜志，2003，41（7）:552-554.

［6］ 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）:1594-1596..

［7］ 官東秀，俸小平，羅倫聰等.玉林市紅十字會醫院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理性分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12（1）:83-85.

Effect of Intervention on Perioperative Prophylactic Use Antibiotics for T ype Ⅰ Incision Operations

LIU Yue-ling1， LU Yong-le2， CHEN Yang-di1
（1 Department of Pharmacy， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510150， China； 2 2009 Internship Student，Guangzhou Medical University， Guangzhou 510150， China）

Objective To analyze the effect of intervention on perioperative prophylactic antibiotic use for type Ⅰ incision in our hospital so as to provide

for further standardization of rational antibiotic use. Methods Two stage medical records of patients undergoing type Ⅰ incision surgery in our hospital from January to April 2013 （198 cases for the first stage） and from December 2013 to March 2014 （220 cases for the second stage） were investigated for statistical analysis regarding the type of surgery， utilization rate of antibiotics ，category of antibiotics， time to use antibiotics， duration of antibiotics，drug combination and rationality of antibiotic use. Results After the special administrative intervention of antibiotic use， the utilization rate of antibiotics was decreased from 43% of the first stage to 32% of the second stage in Type Ⅰ incision operation， and improper selecting drug was decreased from 80% of the first stage to 38% of the second stage. The prophylactic use rate within 0.5-2 hours before operation was increased from 64% of the first stage to 75% of the second stage. The proportion of antibiotics use time after operation within one day increased from 34% of the first stage to 49% of the second stage. 10 cases and 9cases were not indication changing of drug for the first stage and the second stage respectively， and 2 cases were both unreasonable used combination of antibiotics in these two stages. Conclusion After administrative intervention the second stage has more significant improvement than the first stage in the rational use of antibiotics including the percentage of antibiotic use， reasonably selecting drug， proper time to use antibiotics， medication duration of antibiotics in type Ⅰ incision surgery in our hospital， however， there is still remaining irrational application of antibiotics. It is necessary to strengthen administration of standardized application of antibiotics in perioperative period of typeⅠincision operations， promote rational drug use， reduce the occurrence of drug resistance.

TypeⅠincision operation； Perioperative period； Antibiotics； Prophylactic use of drug

R978.1

B

1671-8194（2015）14-0017-03