試析高血壓腦出血超早期強化降壓與血腫擴大的關系

韓杰林 李耀軍 王志威

（山西省太原市人民醫院神經外科，山西 太原 030000）

試析高血壓腦出血超早期強化降壓與血腫擴大的關系

韓杰林 李耀軍 王志威

（山西省太原市人民醫院神經外科，山西 太原 030000）

目的 反復驗證高血壓腦出血（HICH）急性期血壓與血腫擴大之間關系后，超早期強化降血壓能否影響到血腫擴大，期望血腫保持在最初狀態，進而讓HICH患者得到更多生存機會和更好康復。方法 抽取2010年1月至2013年12月我院收治220例高血壓腦出血患者，這些患者在急診來院時和住院24 h后均進行顱腦CT檢查，觀察不同時間的血腫體積。對這220例患者進行連續血壓監測，作為動態調控的依據，以150 mm Hg收縮壓數值為界，將這220例患者依照首診時血壓分為觀察A組和觀察B組。結果 經過顱腦CT檢查后，220例患者中血腫擴大69例，占31.36%。收縮壓≥150 mm Hg觀察A組患者140例，其中血腫擴大有54例，占38.57%，血腫擴大體積平均為（14.2 ±0.9）mL；收縮壓＜150 mm Hg觀察B組患者有80例，其中血腫擴大15例，占18.75%，血腫擴大體積平均為（13.6±1.1）mL。兩組患者在血腫擴大率的比較上具有顯著不同，差異具有統計學意義（P＜0.05）。同時我們檢出220例HICH患者中使用超早期強化降壓的病例，分布在A組中有63例，發生血腫增加者39例，其血腫擴大平均體積為（8.64±0.35）mL，B組中使用強化降壓的患者21例，發生血腫增加9例，其平均血腫擴大容積（6.98±0.84）mL，合計強化降壓干預48例血腫增大者平均個體血腫增大體積為（8.32±0.64）mL，其余21例非強化降壓血腫增大者其血腫增加體積平均有（27.69±0.33）mL。結論 高血壓腦出血急性期血壓和血腫擴大的關系十分密切，呈正相關；而超早期強化降壓可以在一定程度上影響到血腫后續擴大，具有統計學意義。對臨床實踐有一定應用價值。

高血壓；高血壓腦出血（HICP）；血腫擴大；超早期；強化降壓

高血壓腦出血（HICH）是臨床上一種比較常見腦血管疾病，它發病率、致殘率以及病死率都很高。發病人群主要是長期高血壓、糖尿病及其他原因導致微動脈瘤及腦動脈硬化，中老年為多；起病比較急驟，通常在天氣驟然變冷，或極度興奮、緊張等情緒下發病，發病時間只在幾分鐘之內［1］。患者臨床癥狀主要表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偶爾有抽搐癥狀，嚴重情況下患者昏迷甚至很快發生腦疝，治療常處于被動。此病嚴重威脅著人類生命安全。治療方面無論是外科手術治療還是內科保守治療，均難以讓人們滿意。追究其影響預后眾多原因，首先與血腫的部位和量有極大關系，血壓越高，血腫越大，后果越不好。出血無論是在腦干、底節區，腦葉或其他部位，只要能最大限度地保持其最初體積不再擴大，預后就值得期待。由于諸多影響高血壓性腦擴大因素中腦萎縮、糖尿病史、出血部位、出血形態均為不可調控因素，故病初升高的血壓成除凝血機制以外最重要臨床干預重點［5］。普遍認為發病時和超早期（一般指6 h）內，及24 h內三個環節中超早期是臨床能夠干預到的最早和最重要一個環節。隨著CT檢查的易用性提高，臨床上用來發現血腫動態變化變得容易實施［2］。人們先是看到了不積極干預情況下血腫不斷擴大，部分患者很快死亡，部分患者僥幸存活，但在出院后殘疾程度加重，生活質量減低。這個過程常常發生在患者發病后6 h內及24 h之內。認識到血壓影響確實不容忽視，此后人們對血壓控制開始，但降壓程度和幅度一直比較保守。原因可能一怕發生低血壓低灌注；二降壓對提高生存率影響不大，甚至學術界頗有爭議。迄今為止，神經內科醫師對急性期高血壓的態度是收縮壓不超過200 mm Hg，或舒張壓不超過110 mm Hg，或者血壓上升不超過基礎血壓20%以內不干預的策略，很少人贊成快速強化降低血壓的主張。而神經外科醫師關注這類患者首先是腦疝是否發生，超早期或急性期發生腦疝的無論手術與保守預后都差。度過超早期或者急性期沒有發生腦疝治療就相對主動一些。所以力爭阻止血腫發展，減少和避免腦疝發生是所謂強化降壓出發點，從幅度和速度上均有所突破，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料：抽取2010年1月至2013年12月我院收治220例腦出血患者，這些患者都被確診為高血壓腦出血，診斷依據遵循2011版高血壓腦出血疾病劃分標準。這220例患者都是在發病6 h內入院治療，在基底節區區或者是腦葉部位有出血的，出血量大約為20～50 mL，血腫形態比較規則。并且排除患有精神類疾病患者，排除患有嚴重肝、腎等臟器功能異常患者、排除凝血機制異常患者、排除有腦腫瘤或者是腦卒中病史患者。對這220例患者進行血壓的監測，以150 mm Hg的收縮壓為界，將這220例患者分為觀察A組和觀察B組。觀察A組共140例，收縮壓≥150 mm Hg，其中男78例，女62例，年齡為49～75歲，平均為（58±3.30）歲；觀察B組共80例，收縮壓＜150 mm Hg，其中男45例，女35例，年齡為50～75歲，平均為（60±2.94）歲。這兩組對象在性別、年齡、病程上都沒有明顯的不同（P＞0.05），具有可對照性。

1.2 治療方法：對患者進行常規化一般治療，治療措施包括吸氧、止血藥物、脫水、鎮靜等，對于高血壓比較嚴重患者，可使用藥物輔助治療，且在患者入院時和入院24 h后進行顱腦CT的掃描檢查，同時從患者入院開始，每隔30 min做一次血壓（袖帶式水銀血壓計）監測，降壓超過20%以上改為15 min一次血壓。按照150 mm Hg收縮壓進行分組，收縮壓≥150 mm Hg的設為觀察A組，收縮壓＜150 mm Hg的設為觀察B組。

治療對于血壓上升過高、過快病例，我們采用急診處置階段就開始快速靜脈泵入降壓藥物，藥物視其敏感性可以選擇有硝普鈉，硝酸甘油等。使得其收縮壓降低20～40 mm Hg，或快速接近其基礎血壓。3 h之內找到足夠低，而患者又能承受血壓水平；這個血壓如果患者不表現心率增快，血氧飽和度下降等低血壓表現，將維持6～24 h。此時對血壓的監測可15 min一次頻度。血壓平穩后增加口服片劑，逐漸替換靜脈藥物。

1.3 觀察指標：經過顱腦CT掃描檢查血腫量的計算［3］：用多田氏公式計算血腫體積。血腫擴大標準主要是根據以下指標：將兩次計算得到血腫體積相減，血腫增加比例達40%或凈增加12.5 mL則判定為血腫擴大。記錄下患者血壓監測情況。

1.4 統計學處理：研究中的基本數據都采用SPSS12.0軟件進行統計處理。計量資料運用表示；利用t檢驗；計數資料以卡方值進行檢驗；計數資料以率（%）表示。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

經過顱腦CT檢查后，220例患者中血腫擴大69例，占31.36%。收縮壓≥150 mm Hg觀察A組患者140例，其中血腫擴大54例，占38.57%，血腫擴大的體積平均為（14.2±0.9）mL；收縮壓＜150 mm Hg觀察B組患者80例，其中血腫擴大15例，占18.75%，血腫擴大的體積平均為（13.6±1.1）mL。兩組患者在血腫擴大率的比較上具有顯著不同，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 高血壓腦出血患者的血壓和血腫擴大的關系

表2 快速干預血壓者與非快速干預者血腫擴大比較

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上一類發病相對較快腦血管疾病，盡管部分患者發病剎那間已注定后果不好，早期病死率高達49.4%，僅不足半數預后良好［1-2］，但多數患者還是遵循超早期、急性期等階段漸進演變的基本規律。患者在發病6 h以內后出血量變化較大，24 h以后基本不變化［3］，雖然這個結果可能離真實情況有一段距離，但是重在強調血腫變化最重要的階段。至于血腫擴大的相關因素很多，如血壓水平、血腫形態、凝血功能等。多數人認為血壓影響至關重要，甚至Ohwaki［4］等也發現收縮壓與血腫增大獨立相關。這可能和血管加壓素分泌或是兒茶酚胺分泌較多，引起血管收縮有關，也有相關研究表明，高血壓患者血管壁硬化，自動調節功能開始衰退，當發生腦出血時，腦部灌注壓依賴于全身高血壓，從而會導致血壓升高較快［5］。血腫擴大是高血壓腦出血患者最常見早期進展，而且在很大程度上會加重患者病情，增加治療難度，降低搶救成功率。

對于高血壓腦出血患者血壓關注，普遍比較重視，人們更多去著手解決腦出血止血環節，比如止血藥物、開顱手術清除血腫并物理止血，或病情太重，姑息治療如腦疝情況下鉆孔置管引流術。其實把關注點放到超早期血壓調控上，既容易理解，又有明確效果。國外多中心治療高血壓腦出血研究提示積極降壓治療可以減少血腫擴大，改善預后［6］。目前在臨床上對引起血腫擴大具體相關因素還不具備威信度較高研究結論，但有很多醫學研究都表明急性期血壓與血腫擴大有很大關系，血壓高或升高過快是其罪魁禍首之一，對血壓調控有一個擔心是有的擔心過低的血壓影響腦組織的灌注問題。也許過去因此而出現過問題，那是在對患者血壓監測不到位情況存在，因為普通病房施行強化降壓如果注意不到一過性低血壓，或反復出現低血壓造成腦缺氧可能性確實存在。否則如果監測到位的情況下適度快速和適當幅度的強化降壓可以減少活動性出血的量，從而快速、有效控制血腫擴大的癥狀［7］。其中既有技術和經驗把握，還有關鍵環節監測到位。我們治療由于處在神經重癥病房，所以觀察方面是有保障的。

我院對高血壓腦出血急性期血壓與血腫擴大的關系展開探討研究已經比較長時間，雖然我們也注意到一部分患者血壓高但是血腫并不是無限制擴大，也注意到一部分患者血壓不是太高，要么也積極干預，但血腫還是繼續擴大，甚至個別患者我們以為是一般性腦出血，但其實是貌似底節區血腫的動脈瘤破裂。

綜上所述，高血壓腦出血急性期血壓和血腫擴大關系十分密切，當急性期血壓增大到一定值時，會導致血腫擴大發生概率顯著升高，為降低血腫擴大概率，我們可一定程度上通過強化降壓來減輕血腫擴大狀況，但關于超早期快速降壓是否對神經功能缺損改善是否有益，整體恢復良好率是否有幫助，相關文獻確實不多，也有待進一步研究。但是有一點血壓下降不超過20%基本上是不會出現所謂缺血性腦損害［8］，我們結果提示如果下降40%但是有嚴密監測也可回避缺血性腦損害。這個建議能否立足于臨床，還需進一步做大容量研究來糾正，但探討比較合適高血壓腦出血患者的急性期血壓水平和干預技術及方法，至少在神經監護病房和卒中單元開展這項工作是可行的。

［1］ Zurasky JA，Aiyagari V，Zazulia AR，et al.Early mortality following spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2005，64（3）:725 -727.

［2］ Qureshi AI，Harris-Lane P，Kirmani JF，et al.Treatment of acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using American Hert Association guidelines［J］.Crit Care Med，2006，34（7）:1975.

［3］ Kazui S，Naritomi H，Yamammato H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，1996，27:1783.

［4］ Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et a1.Blood pressure managementin acute intracerebral hemorrhage:relationship between devatcdblood pressure and hem，atom enlargement［J］.Stroke，2004，35（6）:1364.

［5］ 王希瑞.早期降壓治療對高血壓腦出血患者血腫擴大的影響［J］.中國實用醫藥，2012，7（27）:118-119.

［6］ Anderson CS，Huang Y，ChMmem J，et a1.Intensive blood pressurereduction in acute cerebral haemorrhage trial（INTERACT）: a ralldomisedpilot trial［J］.Lancet Neurology，2008，7:391.

［7］ 劉萬平，石興兵.原發性腦出血血腫擴大的危險因素分析［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（28）:19-20.

［8］ 宋維根，鐘建國，肖佩蓉，等.高血壓腦出血患者早期強化降壓對血腫擴大的影響. 臨床神經病學雜志，2010，23（1）:58.

R544.1；R743.34

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1671-8194（2015）14-0124-02