改良Ｍｉｌｌａｒｄ術式功能性修復雙側唇裂

[摘要]目的：探討應用改良的Millard手術方法功能性修復雙側唇裂的方法和臨床效果。方法：在Millard的術式基礎上通過設計側唇的紅唇粘膜肌瓣，旋轉于前唇下方重建唇弓，并增加鼻翼側腳切口，離斷口輪匝肌的異常附著，重建口輪匝肌的連續性。結果：術后患者上唇飽滿，唇弓連續完整、自然生動，紅唇豐滿。結論：應用該方法可較好地可再造紅唇，使唇弓自然連續，并重建口輪匝肌的連續性，術后形態功能俱佳，值得臨床上推廣應用。

[關鍵詞]雙側唇裂；口輪匝肌；修復

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0787－02

先天性雙側唇裂患者，前唇軟組織缺損多，鼻畸形嚴重，且前頜骨前突明顯，手術修復后常繼發上唇扁平薄弱、紅唇凹陷缺損、口哨樣畸形和鼻部畸形，給患兒及家屬帶來沉重的心理負擔。2003年12月～2006年12月我科通過應用改良的Millard’s法Ⅰ期功能性修復雙側唇裂，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1．1 臨床資料：本組21例，男11例，女10例，年齡9月～18歲，雙側完全性唇裂14例，雙側混合性唇裂7例，均為首次手術。

1．2 設計定點：如圖1A，在Millard’s法的基礎上設計定點，根據前唇大小注意使雙側旋轉“c”瓣的切口間距大于2～3mm，以防止前唇組織血供受影響。設計兩側側唇唇弓緣紅唇最豐滿處為蒂，遠端指向鼻底的側唇粘膜肌瓣；向外延長作鼻翼側腳切口。

1．3 手術方法

1．3．1 切開分離：首先切開前唇各點連線皮膚，切開松解“c”瓣，向上推移，以延長鼻小柱；在皮下將前唇掀起，游離“a”瓣，不完全裂時保留前唇部肌肉，將前唇粘膜翻向口腔側作襯里。制作“b”瓣時，于兩側側唇唇弓緣紅唇最豐滿處向肌層楔形切取適量肌肉，形成蒂在下，遠端指向鼻底的紅唇粘膜肌瓣；向外延長鼻翼切口，在鼻翼基底的下方，切斷異常附著于鼻孔、梨狀孔邊緣的口輪匝肌鼻唇束，然后沿鼻翼外緣轉向外上，切斷止于鼻翼外側腳及深部骨膜的肌束，以不超過兩側鼻唇溝為界，于唇紅粘膜下稍做分離深層的口輪匝肌纖維，以利口輪匝肌瓣向中央推進。

1．3．2 縫合：首先將前唇粘膜翻向口腔側，縫合鼻底的口腔襯里，向內向上旋轉鼻翼外側腳，與鼻小柱根部定點縫合一針，使寬大的鼻孔縮小，兩側“c”瓣外上推進至鼻底，在中線處將雙側口輪匝肌對位縫合，其淺層纖維縫合前唇人中凹處的皮下，重建口輪匝肌功能；將“b”瓣和“a”瓣縫合，兩側紅唇粘膜肌瓣交叉于前再造唇弓和唇珠。(如圖1B)

2 結果

應用此法Ⅰ期修復雙側唇裂21例，術后患者無切口感染及裂開，均Ⅰ期愈合，唇弓連續、對稱完整，紅唇豐滿，唇珠突翹明顯，無口哨樣畸形，成形十分滿意(圖2)。

3 討論

雙側唇裂由于其前唇及前頜與兩側完全分離并向前突出，前唇短小，雙側裂隙較寬，人中溝、人中嵴，唇峰、唇珠等解剖標志不清晰，前唇組織中幾乎沒有口輪匝肌纖維，側唇口輪匝肌纖維從口角斜向上內走行并止于鼻翼基部、犁狀孔外緣骨膜及附近的皮膚內側，鼻小柱短小或無法辨認，鼻尖低平，鼻翼塌陷㈣。這些特點為雙側唇裂的修復帶來了困難。

雙側唇裂修補術式較多，常用的有直線閉合法(Vean法)，但此法不在前唇部皮下將兩裂側的肌層縫合，修復后唇緣不清晰，前唇欠飽滿，易出現口哨樣畸形。三角瓣法也可修復雙側唇裂，但此法修補后唇弓上組織略顯緊張，且會有較明顯的鋸齒狀瘢痕，破壞了人中部的形態。

傳統的millard手術方法修復雙側唇裂，對不完全性唇裂可Ⅰ期完成，對雙側完全性唇則需分四次完成，在出生后半個月時就開始術前口矯治療，應用Latham腭板，此法周期長、費用高，對廣大中國患兒，尤其是貧困地區的患兒來講不易接受，因此我們在傳統的手術方法上做了部分改良，注重了唇弓和口輪匝肌功能的重建，尤其適用于雙側完全性的寬大的唇裂，使這些患兒通過一次手術完成唇裂修補，縮短了治療周期，減少了醫療費用。

現代研究證明側唇口輪匝肌纖維從口角向內上走行并止于鼻翼基底、梨狀孔外緣骨膜及附近的皮膚內，分為深淺兩層，深層肌下緣外翻上翹與紅唇結合，在矢狀面呈L形，淺層纖維交織成呈網狀，紅唇區無粘膜下層，與口輪匝肌深層邊緣外翻部結合緊密；而前唇在完全性雙側唇裂病人則無肌纖維存在。據此我們在術中增加鼻翼側腳切口，切斷異常附著于鼻孔、梨狀孔邊緣的鼻唇束，于唇紅粘膜下稍做分離深層的口輪匝肌纖維，形成口輪匝肌瓣，以利口輪匝肌瓣向中央推進，在低張力下下縫合，避免術后上唇張力過大致切口裂開或切口愈合后瘢痕過寬。雙側唇裂的畸形中前唇組織菲薄，唇緣平坦，唇嵴不明顯，無正常紅唇組織，而側唇部則有較明顯的唇緣、唇嵴突起和紅唇組織，我們切取側唇粘膜肌瓣時包括紅唇粘膜組織及口輪匝肌纖維的邊緣部分，將兩邊此瓣旋轉于前唇下方形成唇弓，形成明顯的紅線，增加了前唇的組織量，尤其對前唇短小的患兒，能使再造的紅唇豐滿，唇弓連續。同時在術中作鼻翼側切口，并于齒齦溝作松弛切口，以利將鼻翼外側腳向內向上旋轉，與鼻小柱根部定點縫合，盡量恢復鼻翼外側腳的正常位置，為鼻翼的發育提供有利條件。

手術注意事項：①由于用此法Ⅰ期功能性修復雙側唇裂手術操作復雜，出血可導致誤吸可能，為保證手術的順利進行及安全，手術均于全麻氣管插管下進行；②對于前頜前突明顯、裂隙寬大的患兒，術前可用彈力帽適度加壓，使前突的前頜骨后退，減輕縫合時的張力，減少術后切口裂開的并發癥及明顯的瘢痕；③為保證前唇“a”瓣的血運，注意使雙側旋轉“c”瓣的切口間距大于2～3mm。