12導聯動態心電圖偽差分析和防范

樊冬萍（廣西柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

12導聯動態心電圖偽差分析和防范

樊冬萍
（廣西柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

動態心電圖（DCG）系美國物理學博士、實驗物理學家Holter于1957年所發明。自1961以來在臨床上廣泛應用。經過多年的推廣與應用，這一檢測技術在我國的基層醫療機構被廣泛應用。動態心電圖已經實現十二導聯實時分析，可以做到精確的自動判別，其不僅保留了三導聯動態心電圖分析心律失常的權威性以及ST-T的敏感性，還可以根據多導聯的方法對心律失常進行分析并定位診斷，實現對心肌缺血部位的動態觀察，實時掌握缺血情況［1］。然而，在使用動態心電圖進行檢查時由于患者不主動配合檢查以及各種因素影響，記錄到的心電圖形會出現較多的干擾和偽差，影響了分析的速度，不適癥狀誘發率低、生活日志填寫不合格、監測的時間不完整等情況的發生，影響動態心電圖報告的準確性。動態心電圖的偽差是由患者自身、操作不當等多種因素引起的，這些因素會影響正確的診斷［2］。為了減小動態心電圖的偽差，提高診斷結果的準確性，以下是我們在工作中對動態心電圖常見偽差進行分析，探討防范措施。

動態心電圖；偽差；防范

隨著我國計算機技術水平的不斷提高，動態心電圖的分析識別水平也在不斷地提高，記錄合也有很大提高，防止了之前采用磁帶式記錄合所造成的多種偽差［3］。但在連續24 h的記錄過程中，很難防止干擾，避免偽差的存在［4］。

1 記錄時間不足24 h、記錄時間不連續

有多種原因會造成記錄儀過早結束記錄，主要有電池質量問題、導聯線短路、導聯線連接處松脫、同記錄儀連接部位出現松脫等。一旦發生情況，需首先檢查電池，測量工作電壓是夠符合要求，并查看其他記錄器是否有同種問題，如果發現是電池的問題則換用優質的堿性電池。如果電池正常，再對記錄器的彈片、彈性是否符合要求以及電池蓋是否擰緊等，確保記錄器電池接觸良好，如果記錄器有電池接觸不良導致供電不連續，記錄的心電信息不能完整保存，導致記錄時間不足，發現后及時修復、更換配件即可。導聯突然牽拉造成導聯線斷離記錄中斷，防止方法為在操作時將電極片粘貼在皮膚上確定的位置，將導聯線與電極板相連，避免因出汗過多造成電極脫落，應用膠布對電極片進行加固處理。在加固處理前，可將導聯線分別卷成圈狀，避免出現導聯線因牽拉使得其斷離的情況。如果以上經檢查均工作正常，則需要檢查記錄器，先查看記錄卡是否正常，可通過與其他記錄器互換使用的方式來檢查是記錄器還是記錄卡的問題。

2 皮膚的處理和電極位置的選擇

2.1 皮膚的處理

如果皮膚的處理效果不好，會影響皮膚與電極的良好接觸，易出現基線不穩定或心電波形消失等現象，加強皮膚護理干預有助于減小動態心電圖的偽差以及避免局面異常狀況的發生［5］。粘貼電極片前，應用95%的酒精對皮膚進行脫脂處理，同普通生理鹽水相比，95%酒精的皮膚處理效果較好［6］。擦拭的范圍應大于電極片中心導電膠的面積，同時要確保擦拭動作要輕，用手指尖觸摸的方式檢查擦拭結果，同周圍皮膚略有不同則停止，避免過度擦拭造成皮膚損傷，對于胸毛多的患者應剃去多余毛發，再用酒精紗布或棉球進行擦拭，擦去皮膚表面油脂，皮膚微紅即可，接著用細沙呈“米”字形輕擦皮膚，去除角質層，切忌擦破皮膚［7］。這樣處理的皮膚，其圖形靜電少，電極不易脫落，必要時，用膠布加固。

2.2 電極位置的選擇

電極片安裝位置不佳，部位較偏，導致電壓及波形失真。所以，應格外注意電極片位置的選擇。位置選定不好，就會出現電極片與皮膚接觸不好，造成電極片松動、脫離、移位，出現干擾波，基線不穩定。十二導聯動態心電圖需要選擇十個位置粘貼電極片，胸導除外，應該在左右鎖骨和左右肋弓部設置肢體導聯電極，且應盡量選擇肌肉少、皮下脂肪少且骨骼明顯處。對于女性患者不可在乳房上粘貼電極片，應在乳房的下緣放置用于胸導的電極片，可穿戴乳罩加以固定，避免干擾。為盡量降低走路時手臂晃動對電極片的干擾，肢體導聯電極片應選擇稍微靠里的位置。

3 導聯圖形錯位

要細心操作，保證導聯線的連接位置準確無誤。常出現的情況有：導聯錯位、導線與機械插口的連接出錯等情況［8］。

4 外界原因所致

交流電干擾，嚴重干擾波可使心電波形失真，為了盡量避免交流電造成的干擾，要求檢查者遠離高頻電場，不穿會產生靜電反應的化纖內衣。并且處于通話中的手機、處于工作狀態的理療器械以及電焊均會對動態心電圖的圖形產生干擾。動態心電圖設備在每次使用前都必須經過細心檢查，確保導線、電纜的接頭連接良好。同時，電極質量不合格、安裝位置不合理、電容量不足以及安置部位便宜都會造成電壓與波形失真，所以，應該正確選擇電極片的位置，檢查其質量，使用高能堿性電池［9］。

5 偽差性心律失常

可酷似各種心律失常，如偽短陣室性心動過速（圖1），偽房室傳導阻滯，偽房顫、偽房撲（圖2），偽室顫（圖3），偽間位室性早搏（圖4）偽成對室早，偽竇性停搏等。且具有多變性、間歇性的特點。常見原因于電極粘貼不佳，導聯線不佳或似斷非斷，受檢者活動過大，靜電干擾，肌顫干擾，機器本身產生的干擾，導線與記錄儀接口松動等。其防范叮囑患者在動態心電圖的記錄日志上注明活動起止時間，操作時注意電極接觸是否良好、導聯線是否脫落或斷裂，報告時觀察對比同步波形的形態，關注患者自身疾病情況。偽差波可使諸多的心律失常更趨復雜化而難以診斷，若遇到一些不可解釋的心電現象，一定要仔細進一步觀察，當作出異常診斷時，應首要排除偽差的影響，對心電圖進行綜合分析，避免作出錯誤的判斷。

圖1

圖2

圖3

圖4

6 人員的要求

6.1 操作人員

從事動態心電圖的操作人員應該熟練掌握這一新型檢測技術的操作流程，以及分析技術與辨別偽差技術，確保動態心電圖的正確記錄與所出具報告的準確性。且要求其能夠準確判斷出疑難心電圖，通曉心電相關知識，具備對較復雜心率失常情況進行分析的能力以及明確導聯同心臟、心血管之間的部位關聯性。同時，還要掌握一般的計算機操作，外語水平符合要求［10］。

6.2 心理指導

部分對檢查不了解而產生疑慮、恐懼、緊張情緒的患者，應針對性進行解釋，詳細向患者介紹檢查方法和過程，讓患者對檢查有所了解。個體化健康指導中的日常生活事項指導、能有效減少人為等各種因素引起的干擾和偽查發生，干擾和偽查發生率明顯降低。使動態心電圖的波形易于識別，提高分析速度。動態心電圖作為受檢者的一種心理應激源，會對其產生一定的影響［11］。

7 對ST-T偽差識別

由于動態心電圖與常規心電圖連接部位不同，因此動態心電圖ST-T也存在差異［14］。對于冠心病患者或者無冠心病的人均可能在他們的心電圖中出現ST-T的變化，這可能是由于體位的變化、排便、心率變化等情況所引起的；一定要密切結合臨床，慎重和客觀地給予評價。影響Hoiter的ST段改變因素較多，特別是體位的變化。要避免異常波形和偽差的影響，對正常的QRS-T波進行ST段測量。ST段的長度受到心率的影響，所以，應調節J點在進行測量。若導聯以R波為主，ST段呈水平型下＞0.1mV，對于ST段壓低者再次壓低0.1mV，且應持續不少于30個心動周期；或者將ST段抬高＞1.5mV，且持續超過30個心動周期，這樣做采用臨床研究意義［15］。Voller等對85例健康人進行研究后認為出現下列情況者應視為假陽性：ST壓低突然發生，ST段壓低的PQ和ST段同向移位，或R或P波振幅同時增高［16］。

8 正確登記患者信息，詳細記錄患者日志

需要登記的患者信息包括姓名、性別、家庭住址、聯系電話等基本信息和病史、臨床診斷等疾病信息，為此次檢查做準備。檢查期間要根據目的來確定用藥情況［12］。對于尚未明確診斷的患者應停用可能影響檢查結果的所有藥物。其中，擴張冠性動脈藥物為1～2天，抗心律失常藥物為3天。確診后繼續服用掌握藥物療效［13］。對于慢性病或者常年用藥的患者服藥期間為常規狀態。應該根據項目活動的變化情況，作好患者日志，詳細記錄時間與癥狀。

9 討 論

動態心電圖檢測技術應用范圍越來越廣泛，而隨之而來的干擾、偽差等情況也是不能避免的，為盡可能避免因干擾、偽差導致錯誤診斷，應要求操作人員規范操作、告知患者注意事項、限制使用某些電子產品、防止電磁場干擾，這樣可以盡可能地降低干擾與偽差的出現，應結合患者日志對心電圖進行分析、診斷時，避免因干擾、偽差造成診斷錯誤。正確識和排除是心電圖的偽差還是異常心電波是考量我們心電工作者水平的重要依據［17］。對提高心電圖專業人員的鑒別水平具有重要的臨床意義。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2015.035.021.02