主動脈瓣膜置換術后腦出血合并腦栓塞1例的臨床分析

陸金鑫，黃新苗，李雁鵬，方志榮（.浙江舟山解放軍第4醫院內二科，浙江 舟山 6000；.軍醫大學附屬長海醫院心內科，上海 004；.軍醫大學附屬長征醫院神經內科，上海 0000）

·基礎研究·

主動脈瓣膜置換術后腦出血合并腦栓塞1例的臨床分析

陸金鑫1，黃新苗2，李雁鵬3，方志榮1
（1.浙江舟山解放軍第413醫院內二科，浙江 舟山 316000；2.軍醫大學附屬長海醫院心內科，上海 200433；3.軍醫大學附屬長征醫院神經內科，上海 200003）

機械瓣膜置換術后患者發生腦出血后需停用華法林，但也使患者處于人工瓣膜血栓形成和動脈栓塞的風險中。對這些患者何時恢復抗凝目前尚無一致的推薦。現報道主動脈瓣膜置換術后長期口服華法林患者1例，因腦出血停用華法林后第5天即發生了腦梗死。

主動脈瓣膜置換；華法林；腦出血；腦栓塞

機械瓣膜置換術后需長期口服華法林預防血栓和栓塞并發癥，但也增加了出血的風險。機械瓣膜置換術后的患者一旦發生腦出血，需停用華法林，并應用維生素K拮抗以恢復正常的凝血功能，但也使這些患者處于人工瓣膜血栓形成和動脈栓塞的風險中。何時恢復抗凝目前尚無一致的推薦，一般認為停止抗凝1～2周是合適的策略［1-2］。我們報道1例主動脈瓣膜置換術后長期口服華法林的患者，因腦出血停用華法林后第5天即發生了腦栓塞。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“突發頭暈1天”于2014年10月28日收住我院神經內科。于入院前1天突然出現頭暈，伴有視物旋轉、復視、惡心嘔吐。既往有“高血壓病”10余年，間斷服用降壓藥物，5年前因車禍導致“主動脈瓣膜損傷”，在外院行主動脈瓣膜（機械瓣）置換術，術后長期口服華法林2片，1次/d，未監測凝血指標。查體：血壓176/100 mmHg，GCS評分15分。意識清楚，煩躁不安，語言正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼球向上活動，可見向下粗大眼震，眼球其余方向活動患者不配合，雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，雙側胸鎖乳突肌無萎縮，雙側聳肩可，四肢肌力肌張力均正常，輪替試驗、指鼻試驗、閉目難立征及感覺檢查均不配合，四肢腱反射正常，病理征未引出，腦膜刺激征未引出。入院后急診頭顱CT示：1.右側丘腦出血，出血量（2×2×3/2）mL，約6 mL，2.雙側基底節區及半卵圓中心多發小腔梗（圖1）

心電圖提示：竇性心律。血管彩超示：無名動脈、頭臂干、鎖骨下動脈、頸總動脈、椎動脈未見明顯斑塊及狹窄，內膜面光整。心臟彩超示：主動脈人工瓣置換術后，瓣膜功能正常。血常規示：白細胞數目12.4×109/L，中性細胞數8.6×109/L，血小板數212×109/L。入院當天化驗INR：2.71。入院后停用華法林，并給予10 mg維生素K1靜脈推注，奧美拉唑預防應激性潰瘍。第2天復查INR：1.46。第4天復查頭顱CT示：1.右側丘腦出血較前吸收2.雙側基底節區及半卵圓中心多發小腔梗（圖2）。

入院后第5天患者突發言語含糊，血壓210/110 mmHg。急查頭顱CT示：1.右側丘腦出血較前吸收2.雙側基底節區及半卵圓中心多發小腔梗3.右側腦溝回變淺（圖3）。在檢查過程中患者出現左側肢體完全不能活動。查體：NIHSS評分11分。意識清楚，言語含糊不清，左側鼻唇溝變淺，口角向右側歪斜，伸舌偏左，左側聳肩不能，左側肢體肌力0級，肌張力減弱，左側肢體腱反射消失，左側Babinski sign、Chaddock sign、Oppenheim sign、Gordon sign均為陽性。考慮為心源性腦栓塞，第6天開始加用華法林抗凝治療。復查心臟超聲：主動脈為人工瓣，二尖瓣未見異常。入院后第10天復查頭顱CT示：1.右側丘腦出血較前明顯好轉2.右側顳葉、頂葉及基底節區梗塞3.雙側基底節區及半卵圓中心多發小腔梗（圖4）。肝炎免疫、HIV、梅毒螺旋體抗體測定、同型半胱氨酸、AFP、CEA、CA125、CA19-9、t-PSA、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、抗核抗體譜、PANCA、CANCA、尿酸均示正常。患者病情穩定，住院15天后出院。

圖1 紅色箭頭為出血，藍色箭頭為栓塞

圖2 出血明顯吸收

圖3 出血明顯吸收

圖 4

2 討 論

自發性腦出血是口服抗凝藥物最嚴重和潛在致命的并發癥。使用華法林的患者發生腦出血時，3個月的死亡率比不使用華法林的患者增加1倍，達到了52%［3］。而且抗凝治療使腦出血的患者更容易發生早期（最初的24～48 h）臨床惡化［4］。因此口服華法林的患者發生腦出血時，推薦的治療是停用華法林并使用維生素K拮抗，同時盡早使用冷凍新鮮血漿或凝血酶原復合物等補充凝血因子［5］。

機械瓣膜置換術后的患者需長期口服華法林以預防人工瓣膜相關的血栓形成，這些患者發生腦出血時同樣需要停用華法林，但也使患者處于血栓形成導致瓣膜功能異常或體循環系統栓塞的風險中。2007年的AHA/ASA指南中關于華法林相關腦出血的治療，對于存在非常高危的血栓栓塞風險的患者，推薦在出血發生后7～10天開始恢復使用華法林（Ⅱb類，證據級別：B）［5］。已有的關于換瓣術后腦出血的報道，多為小規模回顧性研究或個案報道［6-8］，缺乏隨機對照的前瞻性研究，對于何時恢復抗凝治療尚不能形成一致的推薦。

恢復抗凝的時間取決于發生再出血和栓塞的風險對比。換瓣術后不使用抗栓治療的患者，大的栓塞并發癥的發生率為每年4%［9］，因此短期停用抗凝藥物的栓塞風險是可以接受的。Krittalak等［7］報道26例瓣膜置換術后長期抗凝治療的患者發生腦出血，平均停止抗凝的時間為8.5天，只有1例在停止抗凝7天后發生了腦梗死，作者認為停用抗凝＜7天的栓塞風險是低的。Romualdi等［2］薈萃分析6項研究共120例機械瓣膜置換術后腦出血的病例，恢復抗凝的時間范圍從2天～3個月，平均隨訪7.9月，共發生4例缺血性中風（3例發生在恢復抗凝后的隨訪期）和2例再出血，作者建議出血后7～14天恢復口服抗凝治療是安全的。

我們報道的患者在主動脈瓣膜置換術后，長期口服華法林的基礎上出現腦出血，停用華法林，并給予維生素K1拮抗，第5天即出現腦梗死。該患者無房顫，停用抗凝藥物后出現以右側大腦后動脈為主供血區的腦梗死，在明確顱外血管段沒有粥樣硬化基礎的前提下，推測與機械瓣膜相關的心源性腦栓塞可能性大。在類似情況下出現缺血性腦中風的報道目前只有2例，分別發生在停止抗凝后第5天［8］和第7天［7］。報道旨在強調在機械瓣膜置換術后的患者發生腦出血時，即使停止抗凝的時間＜7天，仍有可能出現腦栓塞的并發癥。

［1］金 哲,王廣發.慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀［J］. 中國醫學前沿雜志,2014,6（2）∶94-97.

［2］方藥中.實用中醫內科學［M］.上海∶上海科學技術出版社,2011.

［3］蘇惠萍,武維屏.北京中醫藥大學學報,2012,28（1）∶48-50.

［4］張文江,張燕萍.北京中醫藥大學學報（中醫臨床版）,2011,9, 14（5）.

［5］曹登瑞.小青龍湯對慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥及氣道重塑的影響.［J］.西部醫學,2012.（04）.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.035.068.02