冠脈造影檢查致主動脈夾層1例

黃景香，李博，郭麗敏，趙永波，王玲玲，韓麗英，張麗娜

·病例報告Case report·

冠脈造影檢查致主動脈夾層1例

黃景香，李博，郭麗敏，趙永波，王玲玲，韓麗英，張麗娜

主動脈夾層；冠狀動脈造影；介入放射學

我院收治1例經橈動脈穿刺行冠脈造影檢查時導致的Standford B型主動脈夾層，現報道如下。

臨床資料

患者女，64歲。主因間歇性心前區疼痛3 d入院，疼痛性質為隱痛，每次持續時間約10 min，發作與活動無關，無放射痛，無大汗，無心悸、氣短等伴隨癥狀。輔助檢查：心臟彩色多普勒超聲（彩超）：左室排血分數（EF）60%，左房增大（前后徑37 mm），室間隔、左室下壁運動稍減低，左心舒張功能減低。既往史：無高血壓、糖尿病，無手術史，無藥物食物過敏史。入院初步診斷：冠心病，不穩定型心絞痛。入院后給予抗血小板聚集、調脂、擴張冠狀動脈、改善循環、營養心肌等治療，冠狀動脈及主動脈增強CT示：冠狀動脈多發鈣化、主動脈壁局部鈣化，無明顯夾層及血腫。2周后經右側橈動脈行冠狀動脈造影術，術中導絲通過困難，曾多次進入降主動脈，造影時未見冠脈明顯狹窄，但降主動脈出現局限性夾層（位于左鎖骨下動脈以遠），為術中導管導絲刺破內膜后引起，考慮到有自愈的可能性，暫給予保守治療，術后復查主動脈CTA示夾層未能自愈。隨行主動脈覆膜支架植入術及鎖骨下動脈自膨式支架置入術，見圖1。

經股動脈穿刺行主動脈造影，顯示主動脈破口位于左側鎖骨下動脈遠端約1 cm，且為左椎動脈優勢，遂經右股總動脈穿刺導管置入MicroPort HT3834-160-2000覆膜支架，經左側肱動脈置入SERP65-10-60-120自膨式煙囪支架，再次造影檢查，支架位置良好，破口封堵完全，左鎖骨下動脈血流通暢。

討論

醫源性的胸主動脈夾層（TAD）中Standford A型和B型的比例為3∶1［1］。最常見的引起醫源性TAD的操作包括心臟支架植入及心臟外科手術，而將近90%醫源性B型TAD是由于心臟支架植入［1］。文獻報道，經橈動脈冠脈造影人為致B型TAD較少見，常見于血管迂曲、高齡、血管內膜不光滑等情況，本例患者行冠脈造影時，開始導絲導管進入主動脈就比較困難，因無名動脈開口方向異常，導致導管導絲進入主動脈后極易進入降主動脈，考慮到導絲頭端方向易受血流影響，所以術中嘗試先在主動脈內以導管作為支撐，然后再跟進導絲，但此過程中由于鎖骨下動脈近端的彎曲，導管頭端也總是進入降主動脈，考慮正是在此過程中導管刺破內膜，血流順內膜破口撕裂成夾層。也有研究證明，高齡和靶向區域主動脈壁的粥樣硬化是醫源性夾層的危險因素［2］。本例的經驗教訓是，應盡量避免導管先于導絲前行的方式，尤其是已知主動脈內壁不光滑、鈣化斑塊較多時，導管頭端易損傷有鈣化斑塊的內膜，引起并發癥。另外，對于這種無名動脈開口異常，導絲導管易進入降主動脈的病例，如果嘗試幾次后進入升主動脈仍困難，不妨放棄上肢入路，改為經股動脈入路。因為同一入路反復操作，難免會對鄰近的主動脈內壁造成損傷。減少導管導絲的盲目、暴力性操作是避免血管損傷的最好方法。

圖1 主動脈、鎖骨下動脈支架植入

冠脈介入檢查要根據患者的年齡，降血脂的同時考慮血管彈性，盡量選用損傷小的、材質偏軟的導管等器械，減少血管損傷。

介入手術過程中由導管、導絲造成的醫源性TAD的治療需根據情況而定，大部分局限性的內膜破損可以觀察，如果夾層不嚴重，破口處可血栓化愈合。盡管總的醫源性TAD的病死率（約40%）［3］與自發性的TAD沒有顯著不同，但醫源性Standford B型TAD的患者死亡率是自發性B型TAD的將近4倍［4］，所以對于夾層未能血栓化的或進行性進展的，應采取積極的手術治療。本患者出現夾層后未急癥處理，給予控制血壓、止血、臥床等保守治療措施，觀察半個月后造影復查，夾層無明顯血栓化，假腔內造影劑充盈明顯。

對于醫源性的Standford B型TAD的治療，應遵循以胸主動脈腔內修復治療技術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）為主的原則［5］。該例患者術中所造成的夾層破口距離左鎖骨下動脈開口近（約1 cm），左椎動脈較粗，按常規腔內治療的標準，需要錨定區域至少1.5 cm，為保證此患者術后不出現內漏，覆膜支架前端需大部分覆蓋左鎖骨下動脈開口，為防止術后左椎動脈供血受影響，使用了“煙囪”技術，效果滿意。

［1］Nienaber CA，Fattori R，Mehta RH，et al.Gender-related differences in acute aortic dissection［J］.Circulation，2004，109：3014-3021.

［2］Narayan P，Angelini GD，Bryan AJ.Iatrogenic intraoperative type A aortic dissection following cardiac surgery［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2015，23：31-35.

［3］Hwang HY，Jeong DS，Kim KH，et al.Iatrogenic type A aortic dissection during cardiac surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：896-899.

［4］Januzzi JL，Sabatine MS，Eagle KA，et al.Iatrogenic aortic dissection［J］.Am J Cardiol，2002，89：623-626.

［5］楊帆，王家平，龍超，等.帶膜支架治療Stanford B型胸主動脈夾層的療效分析［J］.介入放射學雜志，2015，24：197-199.

Stanford B aortic dissection caused by coronary anteriography：report of one case

HUANG Jing- xiang，LI Bo，GUO Li-min，ZHAO Yong-bo，WANG Ling-ling，HAN Li-ying，ZHANG Li-na.Department of Radiology，Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei Province 050011，China

ZHAO Yong-bo，E-mail：zhaoyongboyueyue@163.com

aortic dissection；coronary anteriography；interventional radiology（J Intervent Radiol，2015，24：1076-1077）

R528.1

D

1008-794X（2015）-12-1076-02

2015-05-13）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.012

050011石家莊河北醫科大學第四醫院放射科（黃景香、李博、王玲玲、韓麗英、張麗娜），心血管內科（郭麗敏），心血管外科（趙永波）

趙永波E-mail：zhaoyongboyueyue@163.com