國內外社區心理健康服務的比較研究

王萍 張輝 張斌 耿雪

[摘要] 社區心理健康服務是維護社區居民心理健康的重要途徑，如何為社區居民提供有效的社區心理健康服務，已經成為一個非常重要的課題。本文運用文獻評價法，從社區心理健康服務的體系建設、現狀及效果三方面對國內外的研究情況進行比較分析，結果發現相較于國外較為成熟的社區心理健康服務，目前我國的社區心理健康服務尚處于初步探索階段，在人力配置、物質保障、宣傳普及程度、服務形式及效果等方面都存在一些問題。本文借鑒國外社區心理健康服務的務實模式，提出符合我國國情的社區心理服務模式的建構設想，即構建社區心理健康服務的三級預防模式、重視專業隊伍的建設、落實物質保障、提供多樣的心理服務、探索科學的評估機制。

[關鍵詞] 社區心理健康服務；體系建設；發展趨勢；比較研究

[中圖分類號] R395.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0151-05

Comparative study of community mental health services between domestic and international

WANG Ping ZHANG Hui ZHANG Bin GENG Xue

Institute of Health Management and Education， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] Community mental health services is an important way to maintain the mental health of community residents. It has become a very important issue that how to provide effective community mental health services. The results of comparison between domestic and international community mental health services show that some progress have been made in community mental health services development of China. However， from the aspect of system construction， status， as well as effect， find that China's current community mental health services is still in the exploration stage. There are large gaps between China and developed countries in staffing， material security， psychological education and service providing. Therefore， on the basis of combing the present national conditions， some advanced experience of foreign countries should be learned in order to promote community mental health services development in China， including a three-level prevention model should be built in community； should pay attention to building professional teams， implementing material security， providing a variety of psychological services and exploring scientific evaluation mechanism.

[Key words] Community mental health services； System construction； Trend of development； Comparative study

隨著生活節奏的加快，各種心理應激因素增多，頻發的心理問題使人們的生活質量下降，甚至對家庭和諧和社會安定造成不良影響。大至城市化發展，小至婚姻家庭、工作人際、子女教育等因素都能引發種種心理問題，甚或精神障礙[1-3]。然而，由于心理健康觀念的缺乏、經濟問題、擔心“患者”身份被歧視等原因，只有少數居民會主動求助心理專業人員，而大多數居民仍有意或無意地忽視了自身的心理問題[4-5]。因此，與社會或醫療機構提供的心理咨詢或治療相比，社區心理服務則能惠及更廣大的普通民眾；通過相關的心理學理論和技術幫助居民進行自我心理和情緒的調節，提高心理健康水平，預防或減少心理疾患的發生[6-7]。本文通過中國知網、萬方數據庫、Pubmed和Science Direct對國內外社區心理健康進行主題檢索，得到5795篇相關文獻，其中社區心理干預1835篇，社區心理衛生467篇，社區心理服務319篇。運用文獻評價法，對重要文獻中涉及的國內外社區心理健康服務的體系建設、現狀及效果做出比較分析，并對未來發展的趨勢進行探討。

1 國內外社區心理健康服務體系建設的比較

目前國內外均主要存在非衛生系統主辦和衛生系統主辦這兩種社區心理健康服務模式。一種是以社區為單位，由地方行政部門建立專門的心理衛生服務機構，專業性強，系統性高，如中國新疆克拉瑪依、中國廣西桂林、美國和英國。另外一種是在衛生系統原有的社區衛生服務體系中補充心理咨詢、心理治療等內容，內容全面，效果顯著，如中國武漢、中國深圳、中國杭州、澳大利亞和日本[8]。以下以國內為例分析這兩種服務模式：

非衛生系統主辦模式由民政部門主辦，以社區為單位，建立專門的心理健康服務中心，新疆克拉瑪依、廣西桂林等地區采用這一模式[9]。在設立心理健康輔導站、工作室的同時，定期邀請心理治療師免費進行社區坐診，開展講座，把心理健康知識帶進社區。該模式下，社區心理健康服務中心由民政部門管理并提供經費支持，承擔具體的服務工作。其工作人員由心理健康服務人員和社區行政人員組成，通過在社區中發放心理健康小冊子、舉辦心理健康講座等方式為居民提供心理健康服務。社區行政人員主要負責心理知識宣教工作，心理服務人員主要進行心理咨詢與治療[10]。

衛生系統主辦模式是目前我國社區心理健康服務的主要模式。武漢、深圳、杭州等地區實行這種模式[11]。該模式由衛生部門主辦，由衛生行政部門對其進行管理規劃并提供經費支持，構建社區、區和市3級服務平臺，分別負責心理健康宣教，心理咨詢和心理治療，保證居民更好地得到全面、連續的服務。工作人員由心理師、精神科醫師和相關社區服務人員組成。由于社區心理健康服務是一項社會福利事業，也是一項復雜的系統工程，這決定了政府在其中的主導作用，同時也要求各個部門能積極配合，共同參與[12-13]。

2 國內外社區心理健康服務現狀及效果的比較

社區心理健康服務是世界心理健康工作發展的方向。美國自1965年就已開展社區心理健康服務[14]，此后，加拿大、日本、英國等地也相繼成立心理學會，定期舉行區域性會議。在歐美等發達國家，社區心理健康服務體系已十分健全[15]，是人們預防和治療心理疾患的重要場所，減輕了心理疾病患者對家庭及社會的壓力，有效提高了居民的心理健康水平。相比較之下，我國社區心理健康服務仍處于起步階段，尚存在諸多不足。北京、上海、深圳等大城市雖已進入探索階段，但發展還不成熟，中小城市的實踐研究較少，廣大農村地區更為不足。

2.1 人力配置不充足

在西方發達的國家每3000人就有1名心理咨詢師，社區心理健康服務隊伍包括臨床精神科醫生護士、心理學醫生、心理咨詢師、全科醫生及其他相關人員。只有接受了專業的心理教育、心理培訓后擁有扎實的理論知識和臨床經驗的人員才能承擔解決社區居民心理健康問題的重任。

相對而言，我國社區心理健康服務的現狀卻是專職的工作人員數量少，開展服務的時間較短。我國各地的調查結果顯示，沿海大城市社區工作人員中專職人員占51%，廊坊為67.2%，深圳僅為28.89%[16-18]，而重慶只有6.2%的社區真正配置了專業心理輔導人員[12]。盡管不同地區有所差異，但工作人員的心理學專業背景欠缺卻是不爭的事實。調查發現，有心理學學位的占總體的三至四成，具有咨詢師資格證書的僅占二至三成，尚有三成人員既沒有心理學背景也沒有資格證書，在短期培訓后便從事心理服務工作[12]。因此，這些工作人員的心理健康知識水平相對較低，心理健康服務技能掌握的也不夠。調查顯示，僅一半工作人員對心理健康服務知識有一定了解，41.9%的工作人員把心理問題視為精神病。86.8%的社區醫生愿意參與心理健康服務，但僅有40.1%認為自己有能力承擔服務[19-21]。

2.2 物質保障不到位

我國當前心理衛生服務網絡不完善，經費投入不足。調查顯示，六至七成工作人員認為經費缺乏是開展活動最主要的困難之處，只有2%的社區每年用于心理健康服務的經費高于5000元[22-23]。此外，社區心理健康服務的實施也缺乏場所保障。蔡曉軍[24]在赤峰市的調查顯示，65%的居民認為提供心理健康服務需要專門場所。何華敏等[12]的調查顯示，六至七成的重慶社區居民希望社區心理健康服務能得到各級領導重視，希望上級給予經費保障，提供專門的工作場地和設施。

2.3 心理宣教不普及

國外由于開展社區心理服務較早，大部分居民有接受心理健康教育的意愿，遇到問題會主動進行心理健康咨詢，信任心理醫生，愿意在他人幫助下提高心理健康水平。

盡管我國社區居民對心理健康服務的需求很大[25]，但現有社區心理健康服務的覆蓋面卻十分有限。從地域上看，城市心理健康服務的規模和力度高于農村，城鄉差距顯著。但即使是一二線城市也對這項工作的重要性認識不足[26]，社區在心理健康方面的宣傳力度及規模還不夠，只有很少一部分社區進行宣教活動，而農村地區則幾乎成為盲區。有關社區心理健康服務工作現狀的調查顯示，盡管部分社區開展過心理健康宣傳活動，但68.1%的社區沒有建立專門的心理健康機構，46.2%的社區尚未開展過心理健康服務活動，剩下的社區在近5年內也只開展過1～2次心理健康服務活動。有關心理健康知曉率的調查結果顯示，北京市社區居民了解心理健康的有87.7%，大連市有81.4%，赤峰市僅有54.7%[24]，知曉率最低的城市尚且不到50%[27]，91.0%的社區居民對健康的理解還停留在生物模式[22]。社區閱覽室中有63%配備心理健康教育書籍，但主要集中在城鎮社區，近一半的農村社區甚至沒有社區閱覽室。尤其在我國中西部農村地區，居民對社區心理健康的認識不到位，缺乏正確的心理健康服務觀念，不愿接受心理健康指導，在意他人的目光，甚至將心理問題等同于精神病，以心理咨詢為恥[28]。

2.4 服務形式不全面

國外社區心理健康服務模式相對成熟，如美國的社區心理健康機構強調以家庭為中心的服務模式，數量多、分布廣、水平高，有效連接了家庭、社區與精神專科醫院。如美國的社區關愛（communities that care，CTC）項目，由社區居民共同參與，充分利用社區、學校、家庭和個人的資源，促進居民和社區的健康發展。日本通過危機干預、勞動雇傭等方式幫助患者回歸社會。英國采取將服務對象分類的方式，將服務對象分為兒童、青少年、成年人、老年人，針對不同人群提供不同心理咨詢方法。而澳大利亞分類更為細致，除了以上四類，還有孕婦、新任媽媽、吸毒人員等特殊人群，根據個體特征采取不同的心理方法有效地進行完全個體化的心理健康服務，安排專人隨訪，直至患者痊愈，真正做到以人為本的原則。此外，法國的分區化服務模式，瑞典的郡議會與地方市政府共同負責的模式也有助于人們預防、治療心理疾患。國外社區心理健康服務逐步轉向了大范圍的“正常人”的心理困惑，同時，國外心理健康服務的方式更專業，內容更多樣，趨向成熟。

而我國社區心理健康服務尚不具備針對不同年齡階段或特殊人群提供全方位、持續性的心理服務的能力[29]。目前我國社區心理健康服務的內容和形式還相對單一。一方面是大眾心理健康的普及教育，但主要以布置宣傳欄、板報、發放宣傳手冊或折頁等形式為主，宣傳教育的主題寬泛，這種單向的心理健康知識的傳遞難以保證完全契合社區居民個體的需求；另一方面，專注小范圍人群的“異常心理”，采用一對一、面對面的心理咨詢的形式解決其心理問題，但由于專業隊伍有限又難以惠及更廣泛的人群。此外，我國社區也沒有建立針對不同年齡階段人群的個性化的心理健康服務。以老年人為例，5943篇有關老年人心理健康的文獻中，大部分都聚焦于老年人心理危機的影響因素和對策的探討[30]，但對于如何為老年群體提供有效的心理健康服務卻沒有比較深入的研究。

2.5 服務效果不理想

國外心理健康服務的開展上至政府下達社區，在整個社會的支持下，以收到實效為目標，旨在解決社區居民現實生活中的心理問題，例如由喪偶、離婚、失業、疾病等各式各樣的壓力、刺激與挫折引發的心理問題[31]。國外社區通過心理咨詢和心理教育教會人們如何應對壓力，保持心理健康，另一方面，通過對強大刺激和重大挫折如偶然性的家庭成員死亡而導致的心理問題進行咨詢和疏導，進行危機干預，尤其是對自殺的干預。

雖然據北方三市社區心理健康服務現狀研究中顯示，我國社區心理健康服務開展率為100%，但只有真正落到實處的服務，才能切實提高社區居民的心理健康水平。這一數字只能說明心理健康服務僅僅在形式上是存在的，而真正頗具實效的心理健康服務卻寥寥無幾，很少有居民真正能從中獲得幫助。張曼華等[4]調查顯示，雖然社區向居民提供心理健康服務，但絕大多數社區居民卻不了解其功能，甚至有近七成居民在被問及所在社區有無開展心理健康服務時回答“沒有”。張瑞凱等[23]的調查中，雖然社區開展了平均每月一兩次的心理健康服務，但高達81.8%的被訪者表示從來沒有參加過，可見收效甚微。

3 我國社區心理健康服務的發展趨勢

3.1 構建我國社區心理健康服務工作的三級預防模式

社區心理健康服務的目的不是治療心理疾病，而是以預防為主，起到防微杜漸的作用，為居民營造身心健康的社區氛圍。一般采用普遍性、選擇性和針對性的三級預防模式。一級預防通過加強宣傳，開展多種心理健康活動，創造良好的環境以預防心理問題的出現，是社區開展心理服務的重要內容；二級預防是進行心理健康調查，篩查出有可能在日后出現心理問題的高危人群并進行心理學干預，避免精神疾病的出現，如果已經出現精神疾病，應促使患者盡早入院檢查，接受治療；三級預防是針對心理疾病患者治療康復的活動，如患者出院后，由專業人員進行定期檢查、咨詢，由于長期相處，人員對患者相對比較熟悉，并能通過其家庭以及社區其他成員的幫助加快患者恢復，盡快回歸社會，創造無心理疾患的健康社區。

3.2 構建我國社區心理服務工作的專業隊伍

社區心理工作隊伍的素養是有效開展心理健康服務的有力保證，而人員的匱乏以及專業化的限制勢必阻礙心理健康服務的發展，因此我國心理服務專業隊伍建設亟待規范和加強。建立心理服務工作者培訓機制，如在一些高校中增設該專業的課程，提供更多臨床實習的機會[32]，提高心理健康服務人員的技能水平。政府應設定各級各類心理服務人員的準入標準，對社區心理服務人員定期開展系統培訓。只有加強培訓工作，提高工作人員的知識水平和服務能力，才能更好地開展社區心理健康服務工作，滿足居民的需求。

3.3 構建我國社區心理服務工作的物質保障體系

物質保障是社區心理服務正常運作的基礎。首先，開展社區心理服務需要提供專門的活動場所。根據社區心理健康服務的現狀，開設心理咨詢室是一種重要的服務方式，根據社區人群數量的多少，心理咨詢室配備相應數量的心理咨詢師和必要的心理測量、心理治療工具，以保障心理咨詢與心理治療服務的順利開展。其次，需要設備支持，如開通免費熱線電話、咨詢網站、心理服務信箱等。再次，需要保障穩定的資金流動。近年來由于心理疾患引發的異常行為越來越多，國家開始關注社區心理健康工作，并投入相應的人力、物力。但由于受到重生理輕心理、重治療輕預防等傳統觀念的影響，在資金投入和支持力度上仍非常有限，因此大部分心理健康服務尚處于勉強維持正常運轉的狀態。

3.4 提供形式多樣的心理健康服務

社區心理服務應根據居民的現實需求采取靈活多變的形式。如針對居民出現的心理危機，需要工作人員立即上門進行危機干預；針對某些存在心理問題隱患的居民個人或家庭，則可以組織心理工作人員進行家訪活動；針對社區中比較常見的、具有共性的心理問題，則應提供集中服務，如舉辦心理健康宣傳月活動、心理咨詢服務活動和各種心理講座等，并將此類活動固定下來，使其制度化、常態化。此外，心理健康服務的提供還應考慮居民個性化需求[33]，針對不同群體開展相應活動。以老年群體為例，人口老齡化已成為必然趨勢，一系列的社會壓力如退休、死亡、家庭問題給老年人的心理帶來巨大的沖擊，有話無人交流，遇到問題不知怎樣應對，大部分的老年人都存在著不同程度的心理問題。因此，應建立心理醫生定期尋訪制，堅持每月到老人家里尋訪一次，幫助老人化解心理上的矛盾和困惑。同時社區心理服務中心應舉辦相應活動，使老年人的生活更加充實、更有意義。當然由于年齡或身體健康等因素，老年人學習接受新事物會有一定的困難，在活動開始時應適當降低難度，不讓他們感到費力無趣，使其保持學習和活動的興趣，不斷應對壓力和挑戰，堅持參與并愉快投入活動中，這樣才能有較好的效果。

3.5 構建完善的評估機制

社區心理健康服務的制度設置、人員配備、物質保障以及服務形式等落實不到位是我國與國外社區心理服務存在較大差距的原因所在。如有制度規范卻不遵照執行、有專業隊伍卻忙于各種行政事務、有物資投入卻沒有相應產出、有多樣形式卻如隔靴搔癢效果平平。因此，加強社區心理健康服務的效果評估勢在必行。社區應定期對居民進行問卷調查，了解居民對心理健康服務的接受性和滿意度，并為其建立心理健康檔案，及時做出評價和總結，為進一步加強社區心理健康服務提供事實依據和數據支持。衛生主管部門也應加強對社區服務中心的監督管理，立法部門也應制訂相應的地方性法規，使心理服務行為趨于規范化、標準化、科學化[34]。

近年來，隨著城市化建設的推進和一系列社會保障制度的實施，社區心理健康狀況也有了一定的改善。人們開始注重心理健康，并愿意參與到心理健康活動中去。我國應該在結合具體國情的前提下，向國外優秀社區學習，重視并支持社區心理健康工作，建立起符合我國國情的社區心理健康服務體系，滿足居民日益增長的心理服務需求，為其提供方便、快捷、有效的心理健康服務，這對于促進居民的身心健康發展和社會的和諧穩定具有重要意義。

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（收稿日期：2015-06-09 本文編輯：程 銘）