全電視胸腔鏡下肺葉切除治療老年非小細胞肺癌

北京第六醫院（100007）孫學利 韓毅 周世杰

首都醫科大學附屬北京胸科醫院（101149）劉志東△

近年來，早期肺癌逐漸成為臨床面臨的主要課題之一。隨著老年肺癌患者逐漸增多，越來越多的老年非小細胞肺癌患者接受了手術治療，手術方式也在保證腫瘤外科手術治療效果的前提下，盡最大努力減少手術創傷。由于老年患者肺功能減退和合并其他慢性疾病，采取胸腔鏡手術創傷小、 疼痛輕、術后恢復快，具有較好的臨床應用價值。本文總結2009～2012年全胸腔鏡手術肺葉切除輔以淋巴結清掃治療老年原發支氣管肺癌，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究組選取北京胸科醫院2009～2012年確診的肺癌患者共168例，術前經PET—CT檢查，考慮未有淋巴結轉移，分為2組，采取胸腔鏡手術組84例，其中男50例，女34例，年齡60～83歲，平均年齡67.1歲，病理鱗癌36例，腺癌48例。IA期50例，IB期34例，合并慢支氣管炎、肺氣腫34例，糖尿病22例，高血壓30例，冠心病14例，肝硬化2例，超過兩種合并癥者22例。對照組：北京胸科醫院2010～2011年確診的肺癌患者共84例，男8例，女36例，年齡60～81歲，平均年齡66.7歲，病理鱗癌32例，腺癌52例，IA期44例，IB期40例。合并慢支氣管炎、肺氣腫26 例，糖尿病24 例，高血壓34例，冠心病22例，慢性腎功能不全2例。超過兩種合并癥者9例。

1.2 手術方式 研究組采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，90 °臥位。選腋中線第7 或8 肋間為胸腔鏡觀察孔，長度約1.5 cm，分別為腋前線第4 （主操作孔），腋前線第5 或6 肋間及肩胛角線第8 或9 肋間（副操作孔），長2～ 3cm。采取全電視胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除合并淋巴結清掃術，其中左肺上葉14例（其中袖式支氣管肺葉切除2例），左肺下葉切除16例，右肺上葉切除24例（其中袖式支氣管肺葉切除4例），右肺上中葉切除2例，右肺下葉切除24例，右肺中葉切除2例，右肺中下葉切除2例。對照組采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，90 °臥位。所有對照組患者均取后外側切口第五肋間進胸。采取解剖性肺葉切除合并淋巴結清掃術，其中左肺上葉切除12例，左肺下葉切除16例，右肺上葉切除28例（其中全胸腔鏡下右肺上葉袖式切除4例），右肺下葉切除16例，右肺中葉切除8例，右肺中下葉切除4例，

1.3 病例入選標準及排除標準 入選標準：患者年齡在60歲以上，病變術前有明確病病理為非小細胞肺癌，經正電子發射斷層顯像（PET—CT）檢查，考慮未有淋巴結轉移，無明顯胸膜增厚，病變未累及全肺，心肺功能評估能耐受肺葉切除者，術前評估無嚴重胸膜粘連者和無腫大及質硬淋巴結與肺動脈緊密粘連。

排除標準：既往胸膜病變或胸腔手術史，術前有明確病病理為小細胞肺癌，經經PET—CT檢查，考慮有淋巴結轉移，術前評估見嚴重胸膜粘連者和腫大及鈣化淋巴結與肺動脈緊密粘連。病變累及全肺。1.4 統計方法 采用spss13.0 軟件包對實驗數據進行分析，全胸腔鏡組及普通開胸組兩樣本均數比較采用T-test, P<0.05認為有統計學意義。

1.5 倫理學聲明 本文所做臨床研究最初設計時就要符合赫爾辛基宣言要求。經倫理委員會審議通過后實施。并在實施過程中確保以病人為中心的原則，最大限度維護患者的利益免受傷害。遵循知情同意原則，簽署知情同意書。任何診療措施的應用須在患者充分知情并統一的前提下施行。

2 結果

82例患者在電視胸腔鏡下完成手術， 2例因腫瘤與肺動脈粘連緊密而采取經肋間輔助小切口分離解剖肺動脈。全組術中出血50～300ml，平均160ml。根據系統清掃要求每例患者清掃淋巴結10～14個，平均11.55個，胸腔閉式引流3～6天，平均4.024天，無圍術期死亡。未出現術后支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張等并發癥。6例患者出現不同程度的呼吸道感染，經三代頭孢抗炎，霧化吸入，出現術后心律失常患者2例。并發癥發生率為9.52%，對照組均在常規開胸手術完成手術，術中出血50～400ml，平均220ml。根據系統清掃要求每例患者清掃淋巴結10～14個，平均11.70個，胸腔閉式引流4～7天，平均5.024天，無圍術期死亡。未出現術后支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張等并發癥。10例患者出現不同程度的呼吸道感染，經抗炎，霧化吸入，氣管鏡吸痰后好轉，出現術后心律失常患者12例、傷口感染2例，并發癥發生率為28.57%。胸腔鏡組術中確認病變侵犯葉支氣管開口處，行胸腔鏡下支氣管袖式成形術(見附圖)。

附表 全胸腔鏡組和常規開胸組非小細胞肺癌肺葉切除比較Tab Video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for non–small-cell lung cancer

全胸腔鏡組和普通開胸組在術中出血、手術后并發癥和術后胸腔閉式引流時間有顯著性差異，說明全胸腔鏡手術達到創傷小，術中出血少，術后并發癥少，術后早期拔除引流等微創優勢。

3 討論

全胸腔鏡（VATS）手術目前已廣泛應用到多種肺部疾病的治療中[1][2][3]。尤其對于早期非小細胞癌, 胸腔鏡肺葉切除合并淋巴結清掃已成為成熟、安全的手術方式[4][5]。雖然目前胸腔鏡尚不能完全替代標準的開胸手術，但其也使部分心肺功能差的患者重新獲得了根治手術，尤其對于老年患者尤為重要[6]。近年越來越多的早期肺癌老年患者接受了微創手術治療。本組胸腔鏡肺葉切除避免了傳統開胸術切斷大塊胸壁肌肉和神經，切斷或切除肋骨，破壞胸壁的完整性,避免了影響患者術后咳嗽排痰, 與國內外報道相一致[7][8]。

3.1 術中中轉開胸 文獻報道,胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸為嚴重胸腔粘連血管損傷出血所致[9]。其中以肺動脈出血情況最為嚴重。本組患者均在全胸腔鏡下完成，僅有2例發現腫瘤或淋巴結與肺動脈粘連緊密，輔助小切口分離粘連，避免中轉開胸。遇到肺裂不全，肺動脈主干旁及分支間淋巴結較多且粘連緊密的情況，可先予以切斷肺靜脈和支氣管，以利于肺動脈及分支的顯露，在處理肺動脈。如發現鈣化淋巴結與肺動脈鞘緊密粘連無法分離，先輔助小切口處理，如仍處理困難，應及時中轉開胸。

3.2 術后并發癥：老年患者機體及主要臟器功能趨向衰老狀態, 術中因組織脆弱易并發相鄰臟器意外損傷, 高齡應激能力差, 開胸術后免疫功能下降明顯[10], 常規開胸術后無力咳嗽排痰, 嚴重影響呼吸功能[11][12]，乃致發生肺部感染, 呼吸衰竭等并發癥而死亡。本組病例術后并發肺部感染3例, 無呼吸衰竭, 無手術死亡,老年患者術后潛在的右心負荷增加, 肺切除后導致右心功能減退,必須重視此類患者的心肌保護，常規術后心電監測, 控制血壓接近正常水平, 減輕右心負荷。避免右心功能不全。高齡肺癌患者中常存在肺部慢性疾病[13], 導致長期的通氣和換氣功能障礙,術前本組患者常規進行呼吸功能鍛煉器進行呼吸功能鍛煉，術后加強呼吸道管理，霧化吸入、拍背咳痰等措施，并發癥控制在一定范圍內。

3.3 淋巴結清掃：全胸腔鏡手術治療肺癌目前的爭議之一在于淋巴結清掃能否完全，能否達到傳統開胸手術的根治效果。Watanabe[14]在VATS 下清掃淋巴結數、每組淋巴結數及復發率與傳統開胸組無顯著差異。目前國內文獻也有相關報道[15][16]。本組患者在胸腔鏡手術共清掃淋巴結與傳統開胸手術的清掃淋巴結數目相當，無明顯差距。手術方法與普通開胸比較，在清掃第七組淋巴結時，先勿將肺下葉支氣管切斷，牽拉下葉支氣管有利于暴露隆突下淋巴結。電視胸腔鏡提供了良好的術野，可充分暴露自胸膜頂至膈肌整個胸腔、肺門及縱隔周圍組織結構，其放大作用有更利于解剖的辨認和淋巴結清掃。而且術中能夠完成系統性的縱隔淋巴結清掃, 說明微創胸腔鏡肺癌根治術與傳統切口的早期肺癌根治術及淋巴結清掃術的技術上無明顯差距，可在臨床應用。但長期療效待隨訪結果。

附圖 全電視胸腔鏡下右肺上葉袖式切除術Sig video-assisted thoracoscopic right upper bronchial sleeve lobectomy

3.4 全胸腔鏡下支氣管肺葉袖式切除術治療早期中心型肺癌 對于腫瘤侵犯主支氣管I期非小細胞肺癌以往不主張行胸腔鏡解剖肺葉切除，因為此類患者不僅要行肺葉切除，還要進行支氣管成形，稱為袖式肺葉切除術。在完全電視胸腔鏡兩維平面視野下施行支氣管吻合操作更為困難，目前國外美國作者McKenna有十余例相關報告[17]。日本有相關報告[18],手術時間330～740min。國內也有報道[19],但大宗病例數較少。本組4例患者腫瘤侵犯右肺上葉支氣管開口處（附圖）成功完成了全胸腔鏡下右肺上葉袖式切除合并淋巴結清掃術,一例患者成功完成左肺上葉袖式切除合并淋巴結清掃術。手術除上述闡述胸腔鏡切口外，另于腋前線第七肋間1～2cm切口作為操作孔，手術時間200～220min，手術中支氣管吻合方式采取連續吻合間斷加固的形式。此類手術的開展可以作為早期非小細胞型肺癌的一種常規的治療手段 ,有望在今后發揮更大的優勢。

電視胸腔鏡手術已成為胸部疾病診斷和治療的一種可供選擇的重要手段，已經應用到臨床中。老年肺癌患者雖然心肺功能差，且常合并有其他疾病，開胸手術風險大，采取電視胸腔鏡下肺葉切除術仍能使患者耐受手術，獲得滿意效果。