根本原因分析法用于一例發藥出門差錯

北京京煤集團總醫院（102300）喬建會 黃曉麗

處方調發是門診藥房藥師的日常基礎性工作，從藥品正確調配到患者取到藥品的過程中受多種因素的影響，如個人因素、環境因素、專業知識培訓、管理因素等。任何一個因素的出錯都有可能導致錯誤的發生，甚至引起嚴重糾紛[1]。我院門診藥房發生了一起嚴重出門差錯。針對該事件，我院進行了根本原因分析（RCA）。具體實施按照組成團隊、找出直接原因、確認根本原因、制定并執行改進計劃四個階段進行[2]。

1 事件簡要經過

患者×××男性 53歲，2014年3月26日到我院普外科就診，診斷為：“下肢靜脈血栓形成，下肢腫脹”，給予開具“低分子肝素鈣注射液5000U”皮下注射，每次一支，每12小時一支，共計開藥6支。隨后病人到門診藥房取藥。門診藥房調劑員錯將“重組人促紅細胞生成素”當成“低分子肝素鈣”交給了發藥人員，發藥人員未核對出錯誤，將藥發給病人。患者在第一次注射時錯誤注射了“重組人促紅細胞生成素”，第二次注射時由護士核對人員發現并與給糾正。

2 事件調查與資料分析

2.1 成立了RCA小組。2014年4月2日醫院成立了專門的RCA小組，組長為執行院長，組員由醫務處、藥劑科、護理部、門診部、醫患辦公室、質管辦等部門人員組成。相關人員均接受過RCA培訓。

2.2 資料收集與原因查找 主管部門接到異常事件通報后，先依錯誤的嚴重程度進行評估，把問題定義為“因發藥錯誤導致患者投訴”。召開專門的會議，對責任人進行深度訪談，按照事件發生的順序，請相關人員描述事件發生的詳細經過，并參考已上報的不良事件報告書和責任護士上報記錄。對相關藥品的存放位置，外觀，規格等信息進行了細致搜集。對調發人員的資歷背景，工作狀態，勞動強度進行了描述。對門診藥房的調劑核發流程，藥品管理的每個環節進行梳理。通過“頭腦風暴”，應用運用5W方法，從環境因素、管理因素、教育因素、個人因素四個方面找出可能的各種原因并繪制魚骨圖（如附圖）。共找出各種原因25條。

附圖 發藥錯誤發生原因的魚骨圖

3 結果

3.1 確認根本原因。對25條原因進行進一步追溯，通過排除后是否還會發生，回答“是”與“否”，確定根本原因共 9條，合并為3項內容[3]。如發藥人員未按審核流程執行查對，憑感覺核對5000U的藥，所以發生發藥錯誤，若排除此種行為嚴格按照“四查十對”進行就不會發生，此為根本原因。如發藥人員過度信任調配員而發生發藥錯誤，排除此種行為后還會發生發藥錯誤，此為近端原因。

3.1.1 高危藥品管理制度執行不到位。包裝相似藥品均在冰箱存放，冰箱內藥品擺放無標識，無高危藥品標識。

3.1.2“四查十對”制度未執行到位。調配員過度依賴發藥人員，且發藥人員未按審核流程執行查對，憑印象按5000U規格核對發藥，發藥時未向病人細致交待。

3.1.3 醫院無“疑問追訪機制”。發藥人員有疑問時未及時追訪，存在僥幸心理。既未再去追問病人，也未核對處方藥品庫存。

3.2 制定并執行改進計劃

3.2.1 高危藥品管理制度的確立并實施。科內重新修訂高危藥品管理制度，集中進行了相應的高危藥品管理制度、高危藥品標識管理方法的培訓。對所有的藥品實施了易混標識管理，高危藥品粘貼了高危標識，聽似看似采取了分開存放的管理方法；同時，相關職能部門建立高風險藥品的抽查機制，定期在安全檢查時對此項工作進行檢查監督。

3.2.2 科室人員嚴格執行查對制度。全科對《藥劑科藥品調發制度》進行了強化學習。科主任專門撰寫《告窗口服務人員書》，強調“四查十對”，提高窗口人員的責任意識。按照工作流程做好各項工作。科室定期檢查核對制度執行情況。

3.2.3 建立《疑問追訪制度》。《疑問追訪制度》對追訪內容和處理方法做出了規定。

所有整改措施的實施均有完成時限和責任人，整改完成后由RCA負責人組織職能科室進行檢查執行效果。確認有效后納入質量監督管理體系，建立長效機制，確保整改成果。

4 結論

根本原因分析法通過在醫院藥學出門差錯中的應用，使得工作質量有所提高，說明根本原因分析法是切實有效的方法，值得應用。

5 討論

5.1 醫療環節上的錯誤絕大多數來自于不良的系統設計、作業流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導而造成的因素。

絕大多數發藥錯誤不是孤立的，既有個人原因，也有系統原因。RCA的應用以樹立“人是容易出錯的”[4]管理理念為前提。當差錯發生后，分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執行的計劃，減少人犯錯誤的環境和機會。避免類似事件再次發生，從而營造一種安全文化。這里強調系統問題，但是總體不能排除個人原因，如業務水平不熟練、精神狀態不佳、專注度不夠等也會大大提高藥學人員差錯率。

5.2 根本原因分析能全面梳理近端原因和遠端原因，因此可針對存在的各種具體原因逐一采取切實有效的措施加以改進。不僅從系統層面上防范錯誤的再次發生，也可對近端原因進行干預，實現全面質量持續改進。