胎盤前置血管產婦臨床早期診斷對新生兒預后的影響

韋靜　居紅芳

胎盤前置血管產婦臨床早期診斷對新生兒預后的影響

韋靜居紅芳

目的 分析胎盤前置血管的臨床特點，為臨床處理提供參考依據。方法 回顧性分析8例胎盤前置血管患者臨床資料，對其臨床特點進行總結。結果 8例患者，均在產后胎盤檢查時確診。5例在產前B超胎兒結構篩查時診斷，平均孕周（23+5）周，均存在胎盤異常，6例合并帆狀胎盤，1例合并植入型兇險性前置胎盤、副胎盤，1例為球拍狀胎盤。4例有產前出血，其中1例宮腔內出血，新生兒均窒息，其中2例新生兒死亡。擇期剖宮產5例、急診剖宮產2例、陰道分娩1例。結論 胎盤前置血管可在胎兒B超結構篩查時早期診斷，多數合并胎盤異常，以帆狀胎盤為主，產前出血為新生兒預后不良的主要高危因素，擇期剖宮產可能改善新生兒預后。

前置血管 產前診斷 B超檢查

前置血管（vasaprevia）為臍帶附著胎膜，血管周圍無華通膠（Whartonsjelly），胎膜血管位于先露前方跨越宮頸內口或接近宮頸內口，1831年Benckiser首次報道［1］。其易被圍生期保健忽略，臨床誤診、漏診，處理不當，經陰道分娩圍生兒病死率顯著升高。作者回顧性分析本院收治8例前置血管患者的臨床特點，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年6月至2014年6月本院分娩產婦11080例，其中前置血管8例（占分娩總數的7.22/1萬）年齡22～36歲，平均年齡27.5歲。孕周34～41周。孕次1～5次，平均孕次2.12次。初產婦4例、經產婦4例。均自然受孕，單胎妊娠。6例本院門診定期產檢，2例無產檢，外院轉入。5例產前確診，1例漏診并誤診，8例產后均明確診斷。

1.2方法 采用B超檢查產前診斷，使用美國GE.LOGIQ7，腹部B超初篩，對高危因素者聯合陰道B超檢查，重點觀察胎盤數目、位置、形態及內部回聲；胎盤臍帶入口切面觀察臍帶及其分支血管的血流分布、走形情況，同時獲取宮頸內口矢狀切面。臨床診斷根據產程中產前出血合并突發胎心顯著異常，疑似診斷。8例均產后檢查胎盤提示其血管附著胎膜上，胎膜上可見或不可見血管破裂殘端［2］，證實診斷。

2　結果

5例利用B超檢查產前診斷，產前診斷平均孕周（23+5）周，多數三維B超檢出，其中3例帆狀胎盤，1例植入型兇險性前置胎盤，為副胎盤，均無產前出血，擇期剖宮產，醫源性早產4例，母嬰結局良好。另1例產前B超檢查已診斷，后多次B超未提示，門診及病房醫師及患者均未引起重視，經陰道分娩產前出血，合并胎盤窘迫，新生兒重度窒息死亡。1例產檢漏診，臨床誤診，根據產程中產前出血合并突發胎心顯著異常，疑似胎盤早剝，緊急處理，獲得活嬰。1例外院轉入產前出血，血性羊水，胎膜早破，臨床疑似胎盤窘迫，急診剖宮產，獲得活嬰。1例外院急診轉入，合并宮腔內出血、休克、胎盤窘迫，剖宮產術中新生兒重度窒息死亡。8例產后均檢查胎盤證實，前置血管未破裂4例、破裂4例，后者3例有產前出血，均有血性羊水，其中1例帆狀胎盤，無產前陰道出血，但有宮腔內出血、休克、胎盤窘迫。見表1

表1　8例前置血管臨床診治結果

3　討論

前置血管的出血是胎兒源性的，對母體無害，但胎兒血容量僅約250ml左右，一旦出血＞60ml，胎兒可在＜1～2h發生不可避免的死亡，尤其在合并胎膜早破的患者中，圍生兒病死率達75%［3］，究其原因考慮為無華通膠保護的臍血管在有產兆時，宮腔壓力增加導致臍血管受壓或斷裂，臍血流中斷所致胎兒缺血、缺氧導致胎盤窘迫，失血性休克，新生兒窒息，甚至死亡所致。但因其發病率低，易誤診、漏診，表現形式多樣、病情進展迅速，給臨床診治工作帶來困難。作者認為從以下幾個方面進行診治，可提高其診斷率、降低圍生兒病死率。首先重視圍生期保健，前置血管的發生常有高危因素［4］，如孕中期胎盤低置狀態、雙葉、多葉或副胎盤、IVF-ET術后、多胎、帆狀胎盤、球拍狀胎盤，且前置血管中胎兒畸形增多，如尿路畸形、脊柱裂、室間隔缺損、單臍動脈等。Nelson等［1］于1990年首次應用經陰道超聲并伴有超聲多普勒檢查前置血管獲得成功。研究證實，中孕期超聲檢查對于產前診斷血管前置具有較高的敏感性及特異性，敏感性達100%［5］。本組均于產前B超篩查，妊娠約18～24周發現，帆狀胎盤6例、前置胎盤合并副胎盤1例，球拍狀胎盤1例。對于中孕期產前檢查胎盤有異常、胎兒生長受限、產前出血，門診醫生應考慮此病，并加強宣教，引起醫生和孕婦本人及家屬重視，妊娠晚期進行動態隨訪，可再復查陰道B超，據此決定圍生期終止妊娠時機及分娩方式。MRI檢查不作為首選，僅用于超聲診斷有困難者［6］。對于妊娠晚期仍明確診斷的前置血管，剖宮產終止妊娠是較為安全的方式。因前置血管臨產對胎兒有潛在的巨大威脅，加拿大婦產科醫師協會指南建議，30～32周在具備母兒搶救條件的醫療機構待產，行促肺成熟治療，34～35周征得患者及家屬同意，告知早產兒相關風險及利弊后，剖宮產終止妊娠。對于胎心監護反復異常、產前出血（包括宮內及陰道）、血性羊水的患者需高度重視。由于前置血管出血為胎兒源性，故鑒別母體陰道出血來源顯得尤為重要，雖然方法較多，但由于費時，病情進展較快，使用受限。羊膜鏡僅對于胎膜未破且宮口擴張者有效。產程中，臨床經驗診斷可彌補產前診斷漏診的不足：胎心監護異常，尤其是胎心率減慢和或變異減速，不能單純考慮為臍帶因素，臨產后仔細陰道檢查，未破膜者且宮口擴張，重點檢查胎膜上有無搏動的細小血管存在，頻率與胎心相同，亦可用窺陰器查看，若發現有前置血管應避免破膜。如已破膜者并陰道出血，胎心明顯改變時，因高度懷疑前置血管破裂，胎兒有存活希望者，立即終止妊娠，新生兒科醫生、麻醉科醫生到場，充分備血，宮口開全助產，否則剖宮產。斷臍前盡量將臍帶血擠向新生兒，斷臍后收集臍帶血，回輸給新生兒。

1Oyelese KO， Turner M， Lees C，et al， Vasa previa：An Avoidable obstetric tragedy.Obstet Gynecol Surv， 1999，54（2）：138～145.

2Lee W，Lee VL，Kirk JS，et al.Vasa previa：prenatal diagnosis，natural evolution，and clinical outcome .Obstet Gynecol，2000，95（4）：72～576.

3王淑貞，主編.實用婦產科學.北京：人民衛生出版社，1987.257.

4中華醫學會婦產科學會產科學組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南.中華婦產科學雜志，2013，48（2）：148～150.

5李勝利，陳秀蘭，文華軒，血管前置的產前超聲篩查與診斷中華醫學超聲雜志：電子版，2011，8（4）：719～729.

6Kikuchi A，UemuraR，SerikawaT，etal.Clinical significancespfmagnetic resonanceimaginginprenataldiagnosisofvasapreviainawoman withbilobedplacentas.J ObstetGynaecol Res，2011，37（1）：75～78.

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