腹膜透析與血液透析對心臟瓣膜鈣化的影響

楊芳　蔣小英

腹膜透析與血液透析對心臟瓣膜鈣化的影響

楊芳蔣小英

目的 分析腹膜透析、血液透析、殘余腎功能及血清磷酸鹽的相關性，探討其對心臟瓣膜鈣化的影響。方法 透析治療6～36個月的患者54例，根據透析方式不同分為腹膜透析組25例、血液透析組29例，對兩組的年齡、血清磷、血鈣、鈣磷乘積、血清鈣校正值、甲狀旁腺激素（PTH）、殘余腎功能、血清白蛋白、C反應蛋白、瓣膜鈣化進行比較分析。結果 腹膜透析組年齡、殘余腎功能、血清磷水平、鈣磷乘積、瓣膜鈣化率與血液透析組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。Pearson相關性分析殘余腎功能與血清磷呈負相關，腹膜透析組（r=-0.71，P=0.001） 的負相關性大于血液透析組（r=-0.41，P=0.02）。二元邏輯回歸分析得出年齡（P=0.02，OR=1.07），殘余腎功能（P=0.01，OR=0.43）是瓣膜鈣化的獨立因素。結論 透析＜3年的患者，腹膜組比血液透析組的殘余腎功能高，血磷水平低，瓣膜鈣化的發生率較低。

腹膜透析 血液透析 殘余腎功能 心臟瓣膜鈣化

終末期腎病患者的鈣磷代謝異常易導致血管及瓣膜的病理性鈣化。心臟瓣膜鈣化（CVC）被認為是尿毒癥伴有心血管疾病患者病死率增加的原因，而腎功能減退又是影響冠心病預后的重要危險因素［1］。有研究證實殘余腎功能（RRF）能提高氮質代謝產物的清除能力［2］，但是很少有資料分析不同透析方式，腹膜透析（PD）或血液透析（HD）對殘余腎功能及瓣膜鈣化的影響。本文分析連續性腎替代治療＜3年的患者，不同透析方式與殘余腎功能、磷酸鹽水平、瓣膜鈣化的相關性。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至6月本院透析治療的患者54例，入選標準：（1）透析時間6～36個月。（2）年齡＞18歲。（3）臨床癥狀穩定，＜3個月無炎癥。（4）患者同意加入本項目。其中血液透析患者29例，男17例，女12例；平均年齡（50.68±10.3）歲。透析4h/次，3次/周，應用高通量透析膜標準碳酸氫透析液，透析鈣濃度1.5mmol/L。腹膜透析患者25例，男15例，女10例；平均年齡（56±13.2）歲。交換4～5次/d，每次用2000ml以葡萄糖為基礎的傳統乳酸緩沖液，鈣濃度1.25 mmol/L。

1.2方法 血液透析患者的血液采集是在每周中間透析的前后取平均值，尿樣采集為整個透析周期間隙。瓣膜鈣化的超聲診斷由專職心臟超聲醫生做出，瓣膜鈣化診斷依據為鈣化點＞1mm。殘余腎功能 以殘余腎肌酐清除率（ rGFR ）表示，由PDAdequest 軟件計算，公式為：殘余腎肌酐清除率= ［（尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度）×（24h尿量（ml）/1000）×7］+［（尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度）×（ 24h尿量（ml）/1000）×7］/2。＜200ml/24h尿量的殘余腎功能計算為0。校正鈣計算=（40-血清白蛋白測量值）×0.02+血清鈣測量值，鈣磷乘積由校正鈣乘血清磷。

1.3統計學方法 采用SPSS19統計軟件。連續變量以（x±s）表示。二分類變量數字和百分比表示。連續性變量的組間比較用t檢驗，分類資料的組間比較用χ2檢驗。Kendall相關系數用于非參數變量相關性分析，Pearson相關系數分析連續變量間的相關性。logistic回歸分析評估不同因素的對瓣膜鈣化的影響。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1腹膜透析組與血液透析組臨床資料比較 見表1。

表1　腹膜透析組與血液透析組臨床資料比較（x±s）

2.2瓣膜鈣化危險因素的二元邏輯回歸分析 年齡和殘余腎功能是瓣膜鈣化的獨立因素。見表2。瓣膜鈣化和血清磷水平正相關（r=0.503，P＜0.001）。與殘余腎功能負相關（R=-0.304，P=0.004）。

表2　瓣膜鈣化危險因素的二元邏輯回歸分析

3　討論

長期透析治療的終末期腎病患者，血管及瓣膜鈣化具有較高的發病率［2］。透析患者的發病率是一般人群的4倍，Ribeiro 等［3］研究認為，慢性腎功能Ⅴ期患者的瓣膜鈣化的發生率為44.5%～52%，這與本資料中瓣膜鈣化的發生率57.4%接近。腹膜透析患者發生率32%稍低于之前報道的39%，但證實腹膜透析組的發生率低于血液透析組。

年齡是血管及瓣膜鈣化的重要因素，隨著年齡的增長鈣化的發生率越來越高。Logistic回歸分析也證實年齡大1歲瓣膜鈣化的風險增加1.07倍。然而腹膜透析組瓣膜鈣化的發生率較低但患者年齡更大。作者推測腹膜透析組較高的殘余腎功能更好的控制血清磷，克服因年齡增加的影響。腹膜透析組的白蛋白更低，這可能跟腹膜透析時白蛋白丟失有關，另外本資料未發現兩組間的校正鈣存在統計學差異。雖然有報道糖尿病引起的腎病瓣膜鈣化的發生率較高［4］，但在本資料中糖尿病不是一個獨立的影響因素。高磷酸血癥是血管及瓣膜鈣化的啟動因子，血管鈣化是鈣磷代謝紊亂導致細胞和組織間鈣鹽的被動沉積，而目前研究顯示動脈鈣化是細胞介導的主動調節過程。有橫斷面研究表明［5，6］，高磷酸血癥與血管瓣膜鈣化存在正相關，這與本資料一致。

殘余腎功能在保護腎功能方面的重要性甚至超過腹膜透析的清除率。隨著透析時間的延長（＞1年），患者的殘余腎功能逐漸喪失［7］。作者發現腹膜透析患者前3年在維持殘余腎功能殘余要比血液透析好 （P＜0.01），這與王三亨等［8］的研究是一致的。另外殘余腎功能與瓣膜鈣化存在著負相關（R=-0.304，P=0.004），二元邏輯回歸也證實，殘余腎功能上升1ml/min，瓣膜鈣化下降57%。本資料中，Pearson相關性分析得出RRF與血清磷呈負相關，而腹膜透析組（r=-0.71，P=0.001）的負相關性大于血液透析組（r=-0.41，P=0.02）。腹膜透析組較高殘余腎功能，能很好的控制血清磷的水平，從而降低瓣膜鈣化的發生率。因RRF與血清磷呈負相關，作者推測在回歸分析時殘余腎功能平克服血清磷因素，導致血清磷不是瓣膜鈣化的獨立危險因素。

1張君毅，宋延彬，胡濤，等.冠心病患者腎功能減退與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性研究.中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（7）：2904～ 2908.

2Wang AY. Vascular and valvular calcification in chronic peritoneal dialysis patients. Int J Nephrol， 2011.198045.

3Ribierio S， Ramos A， Brandao A ，et al .Cardiac valve calcification in hemodialysis patients： the role of calcium phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant，1998，13：2037～2040.

4Merjanian R， Budoff M， et al.Coronary artery， aortic wall， and valvular calcification in nondialyzed individuals with type2 diabetes and renal disease. Kidney Int ，2003，64（1）：263～271.

5Wang A. Vascular and other tissue calcification in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int ，2009，29（2）：S9～S14.

6高峰，賀曉，高德，等.腹膜透析患者鈣磷代謝與頸動脈鈣化相關性臨床研究.臨床軍醫雜志，2011，3（6）：1124～1126.

7費劍英，吳明證.維持性腹膜透析患者的生活質量及其影響因素分析.浙江臨床醫學 ，2008 ，10 （8 ）：1037～1038.

8王三亨.血液透析治療慢性腎功能衰竭的比較 （附84例分析）.右江名族醫學院學報，2003，25（3）：301～302.

310003 浙江大學附屬第一醫院心胸外科