Cook球囊用于孕晚期羊水過少促宮頸成熟的療效評價

吳娟子　陳建華　范翠芳　劉玉凌　段志珍

Cook球囊用于孕晚期羊水過少促宮頸成熟的療效評價

吳娟子陳建華范翠芳劉玉凌段志珍

目的 探討Cook宮頸擴張球囊用于孕晚期羊水過少引產的有效性和安全性。方法 羊水過少孕婦47例為球囊組，選擇同期羊水正常的陰道分娩孕婦150例為對照組。分析球囊臨床應用的有效性和安全性。結果 Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟有效率97.87%，引產有效率97.67%，陰道分娩率68.09%，剖宮產率31.91%。球囊組活躍期（149.45±162.390）min短于對照組（165.46±41.698）min，球囊組第二產程（37.45±30.522）min短于對照組（54.14±19.545）min，差異均有統計學意義（P＜0. 05）。球囊組從上水囊至分娩的平均時間（1385.38±404.347）min。兩組在圍生兒結局方面差異無統計學意義（P＞0. 05）。球囊組無一例發生宮縮過度刺激及宮縮過頻，2例體溫＞37.5℃（4.26%），經過抗感染治療后均痊愈出院。結論 Cook宮頸擴張球囊應用于孕晚期羊水過少，引產成功率高，是一種有效又安全的引產裝置。

Cook宮頸擴張球囊 羊水過少 促宮頸成熟

適當的羊水量具有保護胎兒和母體的作用，羊水過少是胎兒危險的重要信號。羊水過少的孕婦，若妊娠已足月，胎兒已成熟宜及時終止妊娠。終止妊娠的方式包括剖宮產和引產，宮頸成熟度是引產成敗的關鍵。《美國婦產科醫師聯盟引產指南》推薦使用雙球囊裝置機械性擴張宮頸從而促宮頸成熟［1］。作者應用Cook宮頸擴張球囊引產，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月至2014年5月在本院分娩，住院前＜3d B超檢查提示羊水指數（AFI）＜8cm，單胎頭位孕婦47例為球囊組，排除胎膜早破，內外科合并癥，頭盆不稱，胎兒窘迫及陰道炎。采用GE500彩色超聲診斷儀，探頭頻率2. 5～ 5. 0MHz。孕婦頭高30°平臥，平靜呼吸，除對胎兒進行常規掃查外，以臍水平線和腹白線為標志將子宮直角分成4個象限，測量各象限最大羊水池的垂直徑線，四者之和得到羊水指數（AFI）。根據婦產科學AFI＜8 cm即超聲診斷為可疑羊水過少［2］。選取同期羊水正常的陰道分娩孕婦150例為對照組。

1.2方法 患者排空膀胱取截石位，外陰陰道消毒后行陰道檢查宮頸評分，窺陰器張開陰道暴露宮頸，再次陰道及宮頸消毒。將雙球囊置入宮頸并往前推送，直至兩只球囊均進入宮頸管內口上方，用0.9%氯化鈉注射液30ml注入標有“U”（代表宮頸球囊閥 ） 的紅色閥，子宮球囊擴張后將雙球囊尾端回拉至陰道，球囊位于宮頸外口，用0.9%氯化鈉注射液30ml注入標有“V”（代表陰道球囊閥 ） 的綠色閥，取出陰道窺器，繼續分別以30ml及20ml增量輪流往各球囊內注0.9%氯化鈉注射液，直至每只球囊內液體達 80ml。外端紗布包裹后置于患者大腿內側，操作完畢再次聽胎心。產婦置球囊后可正常自由活動，聽胎心1次/4h，12h后取出雙球囊，在取出同時再次行宮頸評分，實施人工破膜。觀察30min，如無規律宮縮，則靜脈注射催產素誘發宮縮，并由專人觀察產程進展及胎心。

1.3評價指標 （1）促宮頸成熟有效率：置Cook宮頸擴張球囊前與取出球囊后檢查宮頸成熟情況并評分（Bishop法）。顯效：Bishop 評分提高≥3分。有效：評分提高≥2分。無效：評分提高 ＜2 分。促宮頸成熟有效率為顯效+有效占總引產數的比例。（2）引產有效率：引產＜72h臨產為引產有效［3］，否則為無效。（3）感染情況評價：測定兩組產婦體溫，3次/d，排除飲食及其他因素的影響，體溫＞37.5℃認為存在感染。（4）活躍期及第二產程時間的比較。（5）分娩方式：自然分娩，產鉗，胎吸及剖宮產率。（6）圍生兒結局：胎兒窘迫率，羊水Ⅲ度污染率，新生兒窒息率，圍生兒病死率。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件。用t或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1球囊組促宮頸成熟有效率及引產有效率 球囊組促宮頸成熟顯效40例，促宮頸成熟有效6例，無效1例。球囊組促宮頸成熟有效率為97.87%。取出球囊后，1例因破水羊膜呈血性行剖宮產（術中證實為前置胎盤），1例因球囊取出后胎心監測發現頻繁早期減速行剖宮產，2例分別因取球囊后破膜羊水Ⅱ度和Ⅲ度污染行剖宮產，引產＜72h臨產或分娩42例（僅臨產未能陰道分娩10例，陰道分娩32例），1例因催產素未能有效誘發宮縮引產失敗，引產有效率97.67%。

2.2兩組患者一般情況比較 差異無統計學意義。見表1。

表1　兩組一般情況比較（x±s）

2.3兩組患者產程時間比較 球囊組從上水囊至分娩的平均時間（1385.38±404.347）min，即平均在＜23h分娩。見表2。

表2　兩組產程時間比較（x±s）

2.4球囊組分娩方式 球囊組陰道分娩32例，陰道分娩率68.09%，剖宮產15例，剖宮產率31.91%，無一例通過產鉗或胎頭吸引助產終止妊娠。

2.5兩組圍生兒結局的比較 差異無統計學意義。見表3。

表3　兩組圍生兒結局的比較

2.6球囊組副作用 2例體溫＞37.5℃，無一例發生宮縮過度刺激及宮縮過頻。

3　討論

羊水過少是指妊娠晚期羊水量＜300ml，發生率0.5%～5.5%，與正常妊娠比較，輕度羊水過少圍生兒病死率增高13倍，而重度羊水過少病死率增高47倍。在排除胎兒畸形后，妊娠晚期羊水過少常為胎盤功能不良及慢性胎兒宮內缺氧的表現。妊娠晚期、尤其在分娩過程中羊水過少，緩沖作用減弱，子宮壁緊裹胎體，宮縮時臍帶受壓的機會增大，加之胎兒長期慢性宮內缺血缺氧，因此在分娩過程中容易發生胎兒窘迫、胎死宮內、新生兒窒息等并發癥。根據孕婦的具體情況，選擇適當的分娩方式對于降低圍生兒病死率十分重要。剖宮產不失為一個避免不良結局發生的有效措施，然而剖宮產有其相應的風險和并發癥，尤其剖宮產后再次妊娠和分娩的風險增加。傳統方法為靜脈滴注縮宮素引產，但常因宮頸不夠成熟而導致引產成功率低、剖宮產率高。宮頸Bishop評分越高，表明宮頸成熟度越好，引產成功率越高，評分 ＜6 分時，成功率20%，評分 ＞9 分時成功率可達 100%［4］。因此，如何提高宮頸成熟度成為羊水過少患者能否成功陰道分娩的關鍵因素。

Cook宮頸擴張球囊是一種硅膠雙球囊設備，將雙球囊（陰道球囊和宮頸球囊 ） 分別置于宮頸內外口，通過緩慢溫和的機械刺激產生漸進性擴張宮頸的作用，另外球囊對宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌內源性前列腺素起到促進宮頸成熟的作用。置球囊后至次日晨球囊取出前，孕婦可在普通病房待產，僅少數孕婦上球囊后30min會感覺下腹不規則脹痛，但常自行緩解，無需特殊處理。

本資料顯示，Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟過程中未見子宮過度刺激及子宮破裂的病例發生，臨床上也未見此類嚴重并發癥的報道。Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟有效率為97.87%，引產有效率為97.67%，陰道分娩率為68.09%，剖宮產率為31.91%。其中成功陰道分娩率與楊霄等報道的71.8%相當，與催產素靜脈注射引產（56.4%）比較存在明顯優勢［5］。球囊組活躍期及第二產程時間均短于對照組，球囊組平均從上水囊至分娩的時間為23h。宮頸成熟狀態與引產成功與否、臨產時間、產程長短密切相關，Cook宮頸擴張球囊可有效軟化宮頸，促宮頸成熟，達到縮短產程，減少胎兒窘迫發生的可能性。竇娜等［6］的研究表明應用雙球囊促宮頸成熟成功率高達 97.6%，陰道分娩率為 73.8%，與本資料相似。可見Cook 宮頸擴張球囊因無藥物作用，促宮頸成熟溫和，未見引起子宮強直收縮及過度刺激的病例，不影響圍生兒結局。

球囊組無一例發生宮縮過度刺激及宮縮過頻，有2例體溫＞37.5℃（4.26%），經過抗感染治療后均痊愈出院。球囊促宮頸成熟屬于有創操作，因此應嚴格選擇產婦，操作前應排除陰道炎及胎膜早破，放置球囊時注意嚴格消毒及無菌操作，球囊頂端避免接觸陰道壁，待產過程中注意監測體溫，必要時查血象排除感染。人工破膜12h后應預防性使用抗生素。對于引產失敗行剖宮產者，也應給予抗生素預防感染。

綜上所述，Cook宮頸擴張球囊應用于孕晚期羊水過少，引產成功率高，舒適、方便、省時，是一種有效又安全的引產裝置。

1ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No.107：induction of labor.Obstet Gynecol， 2009， 114（2Pt1）：386～397.

2豐有吉，沈鏗，馬丁，等.婦產科學.第二版..北京：人民衛生出版社，2005.78～79.

3李站清，賈蘭云，李自新.米索前列醇用于晚期妊娠引產效果觀察.實用婦產科雜志. 1999，15（5 ），242～243.

4Rath W. A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening-a review of current evidence in hospital and outpatient setting. J Perinat Med，2005，3（36）：491～499.

5楊霄，羅丹.COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟并引產的有效性、安全性及使用技巧.中華婦幼臨床醫學雜志（電子版）.2014，10（3）：300～304.

6竇娜，周紅輝，高志英.Cook 宮頸擴張球囊用于妊娠晚期促宮頸成熟的臨床研究.軍醫進修學院學報，2012，33（8）：836～838.

430060 武漢大學人民醫院產科